Réforme du système de santé suédois : le "modèle de Stockholm" doit-il être envié?

Historiquement fortement étatisé et centralisé, le système de santé suédois s'est engagé dans un double mouvement de privatisation et de décentralisation dans le courant des années 1980. Le pays, alors en pleine récession, doit repenser l'intégralité de son système. Très coûteux (le système suédois était, dans les années 1980, parmi les plus coûteux des pays de l'OCDE et consacre, encore aujourd'hui, 11,9% de son PIB aux dépenses de santé), il n'en demeure pas moins reconnu pour l'excellente qualité de ses soins.

Contenir les dépenses de santé tout en maintenant la qualité des soins prodigués, tel est le défi du gouvernement suédois à l’orée du XXIe siècle.

Pour relever le défi de la qualité et de l’économie, deux principaux leviers sont actionnés au début des années 1980 avec le Health and Medical Services Act, puis les réformes"Dagmar" et "Ädel" :

• procéder à une décentralisation progressive du système de soins, afin de responsabiliser les acteurs locaux tout en maîtrisant les dépenses de santé ;

• accorder plus de place au secteur privé, en permettant à une pratique plus libérale et plus concurrentielle de se développer.

Globalement performant, le "modèle de Stockholm" est aujourd’hui confronté à de nouveaux défis que sont le vieillissement de la population, les inégalités de prise en charge dans les territoires et les délais d’attente sont autant d’éléments qui interrogent la viabilité du système à long terme.

Décentraliser pour mieux gérer

Le système de santé suédois relève du modèle "béveridgien", il est donc, comme au Royaume-Uni, essentiellement financé par l’impôt. Mais la Suède se démarque de son voisin anglo-saxon dans son degré de décentralisation. En effet, en l’espace de trente ans, la Suède est passée d’un système de santé ultra centralisé à l’un des modèles les plus décentralisés de l’OCDE. C’est le Health and Medical Services Act de 1982 qui transfère la grande majorité des compétences en matière de santé de l’État central vers les comtés et les municipalités. L’architecture territoriale de la Suède est composée de trois niveaux :

• l’État central ;
• les 21 comtés régionaux et leurs conseils ;
• et les 290 municipalités.

C’est sur ce maillage administratif que va se déployer la réforme de la gouvernance du système de santé. Les conseils de comté régionaux sont compétents pour l’organisation et la gestion de l’offre de soins et, depuis la réforme Ädel de 1992, les municipalités sont quant à elles responsables des soins pour les personnes âgées et les handicapés. Cette décentralisation est à la fois financière et politique : depuis 1982, les comtés et les municipalités sont gouvernés par des assemblées élues et peuvent lever l’impôt pour couvrir les dépenses de santé. L’intervention de l’État central est limitée à la définition de grandes orientations stratégiques et de santé publique.

L’ambivalente option de la privatisation

La Suède entretient un rapport très ambivalent avec la privatisation de son système de santé. Tantôt encouragée, tantôt proscrite, la privatisation s’est effectuée par à-coups, au rythme des alternances politiques entre sociaux-démocrates et modérés (parti de droite libérale conservatrice). Alors que la réforme Dagmar de 1984 tente de contenir l’expansion des pratiques privées entrainées par la décentralisation, la réforme Ädel (1992), quant à elle, développe la liberté de choix pour les patients, réduit le contrôle administratif central et augmente la concurrence entre établissements. En 2000, un premier hôpital public est privatisé à Stockholm, l’année suivante, le Parlement vote l’interdiction des privatisations. Enfin, en 2007, les comtés sont autorisés à déléguer la gestion d’hôpitaux entiers ou de certains services à des entreprises privées. Dans les faits, le recours à la privatisation demeure marginal. Si le système de santé suédois évolue vers une organisation plus libérale, l’hôpital demeure majoritairement public et les pratiques privées ne se développent que dans les grandes villes, presque exclusivement dans les centres de soins primaires.

Résultat : des dépenses stabilisées, une privatisation modérée, une décentralisation avancée

Très vite, les dépenses se stabilisent. La part des dépenses publiques dans les dépenses totales de santé décroit d’autant : de plus de 85 % dans les années 1990, elle passe en dessous des 80 % dans les années 2000. Dans le même temps, tous les indicateurs de performance se maintiennent à des niveaux élevés. Notons également que les prix sont désormais régulés avec un système de franchise : un individu ne peut payer plus de 1 100 SEK (122 €) par an pour ses soins primaires et hospitaliers, au-delà de ce plateau, l’intégralité des soins est financée par la collectivité.

Plus de vingt ans après les premières privatisations, le secteur public occupe toujours une place prépondérante dans le financement et la gestion des soins. Seule 4 % de la population a recours à une assurance santé complémentaire et 17 % des dépenses de santé sont de nature privée, selon l’Observatoire européen des systèmes de santé. La concurrence entre établissements, voulue par la réforme Ädel de 1992, restera lettre morte. C’est à une spécialisation et à une concentration des services hospitaliers que l’on assiste dans les années 1990 et 2000.

La décentralisation, enfin, est certainement le pendant de réforme le plus abouti. Elle a cependant entrainé de fortes inégalités de traitement entre comtés. Aujourd’hui, ce sont les Conseils de Comté et les municipalités qui entreprennent les réformes et fixent les tarifs. Les systèmes peuvent donc varier d’un comté à l’autre, au détriment de certaines collectivités moins bien pourvues. La correction des inégalités régionales, priorité gouvernementale dans les années 2000, demeure inaboutie. Les différences entre comtés restent marquées, et une refonte du système est recherchée.

Aujourd’hui : d’excellentes performances remises en cause par le vieillissement de la population

La Suède se maintient aujourd’hui en haut des classements pour la quasi-totalité des indicateurs, mais est confrontée à de nouveaux défis qui interrogent la pérennité de son système. En dépit de l’instauration d’un temps d’attente garanti en 2005, les délais d’attente pour accéder aux services, notamment hospitaliers, demeurent importants. L’inégalité de traitement entre les différents comtés est également un défi de taille pour le pays.

Mais le principal enjeu pour le système suédois, identifié par l’OCDE dans son rapport de 2013, est le vieillissement de sa population. Le pays affiche en effet la plus forte proportion de personnes du quatrième âge (80 ans et plus) de tous les pays de l’OCDE, la part des personnes âgées dans la population suédoise s’élève à 5,2 %, alors qu’elle est de 4,2 % en moyenne dans les pays de l’OCDE. La prise en charge des personnes âgées nécessite une coordination des soins plus poussée entre l’hôpital, les soins primaires et les autorités locales, coordination que la Suède n’est pas en mesure d’assurer, selon l’OCDE. Le pays parviendra-t-il à relever le défi du vieillissement ?

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