Lutte contre le tabagisme : où en est la France ?

La France est dans une situation paradoxale. La prévalence du tabagisme demeure très élevée alors même que le contrôle du tabac est volontariste. En effet, 3 Français sur 10 déclarent fumer : ce sont ainsi 31,9 % des Français qui fument dont 25,3 % quotidiennement. La France fait partie des pays qui fument le plus en Europe (où en moyenne 19 % de la population déclare fumer) et se situe plus près de la Bulgarie où 28 % de la population fume que de la Suède où seule 8,7 % de la population fume quotidiennement.

Selon le Baromètre de Santé publique France de 2021, la baisse de la prévalence du tabagisme en France demeure très mesurée : en plus de vingt ans, cette dernière n’a baissé que de 3 points chez les femmes et de 6 points chez les hommes.

Au-delà du constat d’une moyenne de la prévalence élevée, il faut mentionner toutes les disparités qu’elle dissimule. En fonction du sexe des fumeurs tout d’abord : le tabagisme quotidien en France est significativement plus élevé chez les hommes (29,1 %) que chez les femmes (22 %). Les Françaises ont également le triste privilège de fumer plus que la moyenne européenne, avec une augmentation de cette prévalence féminine depuis 2 ans.

Ensuite, le tabagisme demeure un marqueur social fort et source d’inégalités sociales de santé. Ainsi, le niveau de diplômes, la situation professionnelle ou les revenus conditionnent ce comportement tabagique : à titre d’exemple, en 2021, 45 % des personnes au chômage fumaient contre 26 % des personnes en activité. C’est le cas de 17% des personnes ayant les revenus les plus élevés et de 32,3% de celles ayant les revenus les plus faibles.  

Le seul élément positif dans ce tableau est la baisse importante de la prévalence du tabagisme chez les jeunes de 17 ans. Le tabagisme quotidien de cette catégorie a ainsi baissé de 10 points entre 2017 et 2022.

De nombreuses mesures ont été prises à partir de 2000 pour lutter contre ce phénomène de stagnation de la prévalence. Les politiques de lutte contre le tabac en France s’appuient sur de nombreux outils, dont la fiscalité. Le prix des paquets de cigarettes a ainsi été multiplié par 2,7 en 20 ans, passant de 3,20 euros en 2000 à 11 euros en 2023.  

Si la fiscalité est un outil central de contrôle du tabac, celui-ci ne doit pas se réduire à ce seul levier. La France a la chance d’avoir depuis 1991 une loi très complète de lutte contre le tabac, la loi dite Evin. Celle-ci inclut par exemple l’interdiction de fumer dans des lieux publics et collectifs (interdiction de fumer dans les bureaux ou les établissements scolaires par exemple). Pour les restaurants, cette même interdiction n’a pu être appliquée qu’en 2007 du fait de l’opposition de l’industrie du tabac. La loi Evin a également permis d’interdire toute publicité pour le tabac en dehors des points de vente, ou encore la vente aux mineurs.

Sur la base de la loi Evin, certaines communes ont décidé d’étendre ces dispositions en interdisant de fumer dans les parcs, aux abords des écoles ou encore sur les plages. Ces décisions, parfois qualifiées de liberticides, permettent de protéger les non-fumeurs mais elles permettent aussi d’exclure le tabac de notre quotidien. Elles donnent ainsi l’opportunité aux fumeurs d’associer les moments conviviaux et agréables aux lieux et aux personnes qui les entourent plutôt qu’à la cigarette.

Toutes ces mesures sont complétées par des approches fondées sur le marketing social qui évitent une approche systématiquement fondée sur l’interdit ou la fiscalité. Le paquet neutre mis en place en 2016, tout comme le Mois sans tabac, qui se tient chaque année en novembre, en sont les exemples les plus connus.  

Ces mesures de contrôle du tabac s’inscrivent par ailleurs dans le Plan National de Lutte contre le Tabac (PNLT) renouvelé tous les 4 ans, qui fixe des axes stratégiques d’action et des objectifs à long terme en matière de lutte contre le tabac. Un nouveau PNLT est en train d’être développé pour la période 2023-2027.

N'oublions pas enfin que les mesures françaises de lutte contre le tabac s’inscrivent dans un cadre européen. L’Union européenne légifère sur le tabac pour que l’ensemble des États membres mettent en place des mesures de contrôle en la matière. Plusieurs directives existent aujourd’hui pour réglementer aussi bien la fiscalité du tabac que sa fabrication, sa vente ou la présentation de ces produits sur le marché européen. Cet échelon européen est indispensable si nous souhaitons parvenir à une fiscalité plus harmonisée.

C’est en effet la complémentarité des mesures décidées aussi bien sur la demande que sur l’accès au produit qui s’avère être efficace. Ainsi, entre 2016 et 2019, si le tabagisme a baissé de 4,5 points, c’est aussi et surtout grâce à la mise en place de mesures de marketing social (paquet neutre, moi(s) sans tabac…), d’une trajectoire fiscale forte et annoncée pour parvenir à un prix du paquet à 10 euros ainsi que du remboursement plus large de la substitution nicotinique. Cette volonté politique inédite et cohérente a permis de réduire de près de 2 millions le nombre de fumeurs en France. La faible baisse de la prévalence du tabagisme entre 2000 et 2016 (moins de 2 points) montre que les politiques engagées ne sont pas suffisamment volontaristes. Durant cette période, le prix du paquet avait peu augmenté, (hausses de quelques centimes, sans trajectoire fiscale annoncée).

Or, selon l’OMS, la fiscalité sur les produits du tabac demeure le moyen le plus efficace pour diminuer la consommation de tabac. La période entre 2014 et 2019 en est une bonne illustration : les augmentations successives et annoncées de la fiscalité des produits du tabac ont contribué de façon significative à la baisse historique observée. Une étude française de l’Institut Gustave Roussy a d’ailleurs montré qu’une hausse de 10 % du prix du paquet de cigarettes entraîne une baisse de 5 % des ventes.

La fiscalité doit néanmoins être complétée par d’autres approches qui ont fait défaut au début des années 2000. Cette période se caractérisait alors par une absence totale d’innovation en matière de prévention.

Plusieurs études démontrent l’efficacité des innovations en matière de prévention, à l’image du paquet neutre, qui permet de réduire l’attractivité du tabac. Une étude de Santé Publique France a ainsi démontré que suite à la mise en place de cette mesure, les fumeurs en France étaient deux fois plus gênés de sortir leur paquet.

Par ailleurs, l’industrie du tabac demeure puissante. Les lobbies du tabac et des buralistes interviennent encore régulièrement pour freiner les politiques de santé publique mises en place par le gouvernement. C’est le cas notamment en France lors des négociations du projet de loi de financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) durant lesquelles est discutée la fiscalité sur les produits du tabac.

L’Alliance Contre le Tabac préconise donc plusieurs mesures complémentaires pour faire baisser durablement la prévalence tabagique.

Nous proposons notamment une hausse du prix du paquet progressive et continue (une trajectoire fiscale) avec un prix cible à atteindre qui serait de 15 euros en 2027. Cette notion de trajectoire annoncée et de prix cible est importante car elle annonce aux fumeurs les augmentations de prix à venir et évite de faire subir les augmentations de façon trop directe. Cela permet ainsi de faire comprendre que la fiscalité du tabac est une mesure de prévention et de santé publique.

Néanmoins, l’un des sujets de fond reste l’accès aux produits pour les mineurs. Si, comme cela a été dit précédemment, la France bénéficie d’un contexte réglementaire très favorable, son application est particulièrement désastreuse pour ce qui est de la vente aux mineurs. Dans notre pays, les deux tiers des buralistes vendent aux mineurs sans aucune sanction, alors même que cette vente est interdite. La littérature internationale le dit pourtant sans détour, on commence très majoritairement à fumer avant 18 ans. Autrement dit, tout incite l’industrie du tabac à attirer une clientèle jeune. Comment ne pas voir en elle les fumeurs de demain, soit une clientèle privilégiée pour les 30 à 40 prochaines années ? Une application stricte de la loi permettrait des avancées considérables en quelques décennies. À ce titre, l’ACT demande la multiplication des contrôles des buralistes ainsi que le conditionnement de leurs licences et des aides financières de l’État au strict respect de cette interdiction.

Nous prônons par ailleurs un renforcement de la loi Evin avec une extension des lieux publics dans lesquels il est interdit de fumer. Il existe certes des initiatives locales, à l’image des Espaces sans tabac, initiatives à généraliser au niveau national. En 2019, on comptait près de 2 000 espaces sans tabac dans toute la France. La Ligue Contre le Cancer encourage les maires à définir par arrêtés des espaces sans tabac et accompagne la création de ces espaces. Des études ont montré qu’une réglementation plus stricte sur le tabagisme dans les lieux publics peut inciter les fumeurs à arrêter de fumer. Aux États-Unis, les villes de New York et Los Angeles ont interdit la cigarette dans les parcs publics et sur les plages. De telles initiatives se développent également au Canada, en Finlande et en Italie.

Ce point permet d’ailleurs de rappeler la nécessité de l’implication forte des décideurs politiques dans le contrôle du tabac. La baisse observée entre 2016 et 2019 doit de fait beaucoup à l’action des deux Ministres de la Santé successives (Marisol Touraine et Agnès Buzyn) qui ont par exemple introduit le paquet neutre ou le paquet à 10 euros. Cela révèle en creux l’absence d’actions politiques fortes avant 2016 et depuis 2019 avec, dans les deux cas, la même conséquence : une prévalence qui ne baisse pas voire qui augmente.

Enfin, il semble particulièrement important d’améliorer la formation des professionnels de santé en tabacologie afin de mieux accompagner les personnes souhaitant arrêter de fumer. Une formation obligatoire en tabacologie pourrait ainsi être incluse dans le tronc commun des parcours Santé à l’université.

Effectivement, on note aujourd’hui une évolution des comportements des jeunes vis-à-vis des produits du tabac. Nous observons d’une part une baisse de la consommation de 10 % en 5 ans chez les jeunes de 17 ans et d’autre part l’adoption de nouvelles pratiques.

Cela se traduit par exemple par un usage quotidien de la cigarette électronique qui a triplé entre 2017 et 2022, passant de 1,9 %  à 6,2 % chez les adolescents de 17 ans. Cette évolution est probablement à mettre en lien avec, d’une part, un certain effet de la prévention qui tend à "ringardiser" la cigarette chez les jeunes. Par la mise en avant de ces produits sur les réseaux sociaux, les industriels nourrissent également l'ambition de conserver cette part de marché que constitue la jeunesse, en étant les futurs consommateurs de demain.

Ce sont ainsi de nouveaux produits dérivés du tabac et contenant de la nicotine à destination des publics jeunes qui tendent à se développer. Certains sont légaux, comme les cigarettes électroniques jetables, dites puffs qui sont disponibles dans une grande variété d’arômes, ou bénéficient d’un vide juridique comme les sachets de nicotine (nicopouches). D’autres sont interdits comme le snus, une poudre de tabac à sucer ou chiquer. Le marketing des industriels sur ces nouveaux produits (légaux ou non) est agressif et cible ostensiblement les jeunes, que ce soit en termes de packaging ou d’arômes proposés (barbe à papa, marshmallow...). On retrouve d’ailleurs de nombreuses publicités pourtant interdites par la loi Evin pour ces produits sur les réseaux sociaux majoritairement utilisés par les jeunes, tels que Tik Tok ou Snapchat. Nous vivons de ce fait la création en temps réel de ce qu’il convient d’appeler le nouveau marché de la nicotine, sur lequel nous retrouvons les acteurs classiques (industriels du tabac) et de nouveaux venus (industriels de la nicotine).  

Une étude menée par l’ACT et BVA sur un panel de 400 jeunes de 13 à 16 ans a montré que 13 % d’entre eux avaient déjà testé la puff. La nicotine contenue dans ces e-cigarettes jetables est une préoccupation majeure, car le cerveau des adolescents y est particulièrement vulnérable et une dépendance peut se développer en quelques semaines d'utilisation, ce qui peut constituer une porte d’entrée vers le tabagisme.

Selon un rapport du Haut Conseil de Santé Publique, plus un jeune est exposé tôt à la cigarette électronique, plus sa dépendance à la nicotine sera élevée, ce qui augmente alors le risque de devenir fumeur. Si la cigarette électronique constitue un outil de sevrage possible lorsqu’elle est utilisée de façon optimale (choix du fumeur, dosage de nicotine ajusté puis progressivement réduit, accompagnement), ce produit ne doit jamais être utilisé par un non-fumeur et encore moins par des mineurs qui restent pourtant très largement ciblés par le marketing de ces produits.

En janvier dernier, nous avons lancé une campagne dont l’objectif principal était de déconstruire l’image de la cigarette auprès des personnes les plus défavorisées, tout en tenant compte de la difficulté d’atteindre ces publics vulnérables par des messages et campagnes de santé publique.

Pour obtenir des chiffres clés illustrant les contenus de la campagne, nous avons réalisé un sondage sur cette thématique avec le groupe BVA. Parmi les fumeurs interrogés, un fumeur sur cinq reconnaissait avoir déjà renoncé à certains achats ou à certaines activités pour subvenir à sa consommation de tabac. Cette campagne consistait donc à montrer qu’en plus de nuire à la santé de ses consommateurs, l’industrie du tabac réduit leur pouvoir d’achat.

L’ACT a donc élaboré des messages promouvant des biens de consommation utiles et désirés par une grande part de la population (une voiture, une télévision, une doudoune, etc.) en affichant non pas les prix réels, mais leur équivalence en paquets de cigarettes. Cette campagne s’est déclinée sous forme d’affichage presse (touchant 6,83 millions de personnes), de panneaux publicitaires et de publicités sur des caddies de supermarchés répartis sur toute la France, touchant ainsi 10,5 millions de personnes.

Face à ce prix élevé, il est nécessaire d’accompagner le fumeur pour sortir de la consommation de tabac. C’est pourquoi nous avons alerté les pouvoirs publics sur la nécessité d'accroître le remboursement des substituts nicotiniques. Ceux-ci ne sont en effet remboursés qu’à hauteur de 65 % par la Sécurité sociale, le reste à charge étant supporté par les fumeurs ou les mutuelles. Or, plus de 3 millions de Français, en particulier les plus précaires, n’ont pas de mutuelle. Afin d’initier une véritable politique de prévention contre le tabagisme, ces substituts nicotiniques devraient être intégralement remboursés par la Sécurité sociale, afin d’en permettre l’accès au plus grand nombre.

Par ailleurs, d’autres initiatives à l’étranger existent en termes de politiques de prévention à destination des plus précaires. Certains pays ont ainsi expérimenté la récompense financière de l’arrêt du tabac, sous forme de bon d’achat ou d’une somme d’argent. En France, une expérimentation semblable a été menée dans les maternités avec des résultats positifs. Si cette expérimentation était limitée aux femmes enceintes, nous appelons à poursuivre les expérimentations de ces dispositifs novateurs de manière plus globale. Nous avons également poussé cette approche auprès des autorités sanitaires et du public : pour que la consommation du tabac recule en France, il est indispensable de regagner en agilité et de proposer des approches de prévention en renouvellement permanent. Seules des initiatives innovantes et fréquemment renouvelées permettent de marquer des points. L’attentisme de la période 2000-2016 le démontre par l’absurde.  

La politique mise en place par la Nouvelle-Zélande est une décommercialisation et non une prohibition de l’usage de la cigarette, comme cela a pu être dit par certains. La vente de produits du tabac est désormais interdite à toute personne née à partir de l’année 2009. Tous les ans, l’âge d’interdiction d’achat de produits du tabac sera donc rehaussé. Les personnes qui fument déjà peuvent continuer de fumer, mais cette politique a pour objectif d’empêcher l’émergence de nouvelles générations de fumeurs.

Ces mesures prises par la Nouvelle-Zélande introduisent l’idée d’une société sans tabac dans le débat public. En Californie, un projet de loi propose l’interdiction de la vente de tabac à ceux nés après le 1er janvier 2007. En France, le PNLT a fixé l’objectif d’une génération sans tabac (soit une génération dans laquelle il y a moins de 5 % de prévalence du tabagisme chez les jeunes) pour 2032. Nous devons prendre les mesures à la hauteur de cet objectif, c’est pourquoi la décommercialisation progressive des produits du tabac en France devrait être envisagée dès 2032 afin que les générations nées après 2014 ne puissent plus entrer dans le tabagisme. En y regardant de plus près, cette décommercialisation n’est que l’application stricte de l’interdiction de vente aux mineurs. En effet, considérant que l’on ne commence qu’exceptionnellement à fumer après 18 ans, pourquoi une personne voudrait se mettre à fumer à 20 ou 25 ans en étant entourée de non-fumeurs ?

Cet objectif d’une société sans tabac est largement soutenu par la population française, puisque 86 % d’entre eux se déclarent favorables à une génération sans tabac d’ici 2032.

Copyright Image : Charly TRIBALLEAU / AFP

Un employé d'un bureau de tabac prend un paquet de cigarettes, à Toulouse, dans le sud-ouest de la France, le 30 septembre 2022.