Les maladies chroniques de la loi de financement de la sécurité sociale

Nouvel équilibre au sein de l’Assemblée nationale, retard de nomination du gouvernement, arbitrages du budget en attente, calendrier resserré imposé par la Constitution de la Ve République : dans ce contexte délicat, l’examen des textes budgétaires est observé de particulièrement près.

Contexte de tensions maximales, texte a minima

C’est à minuit mardi soir que l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) a été clôturé à mi-parcours, après l'intervention de Nathalie Delattre, ministre des relations avec le Parlement. En effet, l’article 47-1 de la Constitution prévoit que "​​si l'Assemblée nationale ne s'est pas prononcée en première lecture dans le délai de vingt jours après le dépôt d'un projet, le Gouvernement saisit le Sénat qui doit statuer dans un délai de quinze jours. Si le Parlement ne s'est pas prononcé dans un délai de cinquante jours, les dispositions du projet peuvent être mises en œuvre par ordonnance." La semaine dévolue à cet examen n’a donc pas suffi malgré la journée supplémentaire accordée mardi. Les prises de parole sur amendements, les rappels au règlement, suspensions de séance ou demande de seconde délibérations ne permettant pas d’aller au bout des 2374 amendements déposés pour la séance publique. Le rejet en commission du projet de loi de finances (PLF) était révélateur des tensions qui électrisent l’hémicycle et, comme il fallait s’y attendre, l’examen du PLFSS, lui aussi rejeté en commission, a été tout aussi complexe.

Pourtant, le texte présenté par le Gouvernement ressemblait à s’y méprendre à ceux des dernières années, à l’exception du report de l’indexation des retraites de base visant à réaliser des économies dans un climat de tensions financières (qui n’a lui non plus rien d’inédit). Si l’on peut comprendre le choix de ne pas proposer de réformes structurelles compte tenu des échéances rapprochées et des forces politiques en présence, il n’en reste pas moins que les enjeux actuels requièrent qu’on s’y attèle. Le système est semble à bout de souffle et les crises, devenues récurrentes  (comme celle des urgences), rendent nécessaire une pensée de long terme en matière de politiques publiques de santé.

Ce PLFSS se distingue ainsi par sa brièveté, avec 32 articles, quand les années précédents la moyenne d’article du texte initial oscillait de 62 articles (PLFSS 2022) à 49 (PLFSS 2024). L’exécutif l’avait annoncé lors de la présentation du PLFSS et lors des auditions à l’Assemblée nationale : il s’agissait d’un texte "initial" et "perfectible". Pour autant, si l’on supprime les articles d’équilibre, de dotations ou d’objectifs de dépenses, seule une petite vingtaine d’articles concernait des mesures nouvelles, parmi lesquelles la pérennisation du dispositif d’exonération de cotisation patronales lié à l’emploi des travailleurs occasionnels et demandeurs d’emploi (TO-DE), le relèvement du plafond d’exonération totale de 1,20 SMIC à 1,25 SMIC, l’amélioration de l’efficience des dépenses de transports de patient, la régulation de l'intérim des personnels non médicaux ou encore le report de la revalorisation des prestations vieillesse au 1er juillet.

Face aux nouveaux rapports de force parlementaires, l’examen a priori convenu d’un tel texte financier s’avère particulièrement difficile cette année. De nombreux amendements ont conduit au rejet en bloc du PLFSS en commission et ont été source de débats animés lors des dernières heures d’examen à l’Assemblée nationale et de victoires (sans doute de courte durée) pour les oppositions. Malgré des tensions exacerbées par un texte que le Gouvernement a choisi de présenter dans une version non aboutie, l’examen aura tout de même permis l’adoption de 228 amendements visant pour partie à la suppression d’articles budgétaire d’importance ou encore modifiant l’annexe prévoyant la trajectoire pluriannuelle (article 14) en revenant sur l’impact de la réforme des retraites. Cet examen de plus de la moitié du texte est à souligner car l’exercice était devenu rare à l’Assemblée nationale pour les textes budgétaires. Cependant ce rôle donné aux députés reste limité car ces mesures votées, à la portée finalement assez limitée, n’arriveront sans doute pas jusqu’au Sénat. Le Gouvernement conservera ainsi les amendements de son choix dans la version du texte transmise à la Chambre des territoires tel que le prévoit la Constitution. Ceux adoptés contre son avis ne devraient ainsi pas être réintégrés, sans parvenir à un vote final sur l’ensemble du texte, le choix reste donc dans la main de l'exécutif cette année encore lors de la navette parlementaire. 

Un rejet en commission prévisible mais annonciateur d’un examen en séance sous tension

L’examen du texte en commission à l’Assemblée a montré que le rejet de la crédibilité des comptes et de la trajectoire financière proposés par le Gouvernement, traditionnel au Sénat, atteignait désormais également le Palais Bourbon. Nous le soulignions l’année dernière dans Responsabiliser, rationaliser, économiser : l’équation tendue du PLFSS, le Sénat, qui est depuis deux ans la seule chambre à réunir les conditions d’un examen exhaustif du texte en séance, s’attachait à supprimer l’article proposant l’objectif national de dépenses de l’Assurance maladie pour l’année suivante (Ondam) ainsi que le rapport annexé présentant la trajectoire budgétaire prévue par l’exécutif.

Les dispositions spécifiques à ces lois sont prévues par les lois organiques des lois de financement de la sécurité sociale (LOLFSS), dont la dernière réforme a eu lieu en 2022. Elle prévoyait notamment le renforcement de l’information des parlementaires, un article liminaire visant à présenter les trajectoires financières des administrations de Sécurité sociale, ou encore la création de loi d’approbation des comptes de la Sécurité sociale. Il s’agit donc, au sein des LFSS, de prévoir les conditions nécessaires à l’équilibre financier de la Sécurité sociale en définissant les recettes et dépenses pour l’année à venir

Or, voter contre l’Ondam signifie rejeter l'objectif de dépenses prévu par le projet de loi, ce qui met en péril, théoriquement, le financement des soins pour l’année suivante. Il en fallait plus, les dernières années, pour empêcher la poursuite de l’examen en séance au Sénat. Après la suppression par deux fois de cet article, le texte avait tout de même été adopté par la majorité sénatoriale, mais expurgé d’Ondam pour l’année visée. À l’Assemblée nationale cette année, dès l’examen en commission, les députés ont rejeté l’article 27 prévoyant l’Ondam, suivant l’avis du rapporteur général, Yannick Neuder (Droite Républicaine) sur les amendements de suppression présentés, au motif que l’on sait "pertinemment que l’on ne tiendra pas cet Ondam. (...) le déficit est structurel. Il nécessite la mise en place de mesures structurelles". Chaque partie du texte a été également rejetée, amenant de fait le rejet du texte dans sa totalité. Ce vote contestataire a été, et c’est notable, réalisé à l’unanimité quoique pour  des raisons variables (critiques des nouvelles taxes introduites en commission ou de la trajectoire financière prévue par l’exécutif).  Si l’examen en séance n'a pas permis d’atteindre l’article 27, les débats ont tout de même démontré un équilibre politique instable illustré par les demandes de seconde délibération sur les amendements, les suppressions d’articles ou encore l’incapacité de parvenir au bout de l’examen. Si la deuxième partie du texte grandement modifiée avait été votée avec les voix des groupes de gauche dont les représentants étaient les plus nombreux en séance, la première partie avait, elle, été rejetée, et la troisième partie n’a pas été à son terme. Les échéances constitutionnelles ayant forcé la clôture des débats laissent ainsi entièrement la main au Gouvernement de présenter au Sénat le texte initial en intégrant les amendements adoptés à l’Assemblée nationale de leur choix. Premier examen d’un PLFSS sans 49.3 depuis deux ans, la finalité demeure pour autant insatisfaisante et laisse encore une fois au Sénat le rôle de faiseur de rois.

Un texte "perfectible" amendé sans étude d’impact

Par ailleurs,  le PLFSS a été présenté, dès le dossier presse et les auditions des ministres, comme un texte "perfectible" qu’il convenait d’améliorer à travers des amendements. Or, ces derniers ne s’accompagnent pas obligatoirement, à la différence du texte originel,  d’études d’impact sur les nombreux dispositifs qu’ils intègrent. En effet, la loi organique du 15 avril 2009 dispose que tout projet de loi soit, au moment de son dépôt, accompagné d’une étude d’impact comprenant une analyse des objectifs poursuivis, un bilan de l’état actuel du droit dans le domaine visé et une évaluation des conséquences économiques, financières, sociales et environnementales des dispositions présentées. À l’inverse, les études d’impacts ne s’imposent ni pour les propositions de lois (texte à l’initiative des parlementaires) ni pour les amendements qu’ils soient d’origine parlementaire ou gouvernementale. Or, dans un climat de finances publiques très contraintes et face aux critiques du manque de visibilité des finances sociales, le choix de privilégier l’amendement aux mesures introduites dès la version initiale du projet de loi interroge : comment prendre des décisions sans en connaître l’impact ? Comment faire des choix de politiques publiques pour l’année à venir sans en prévoir, a minima, les résultats, ou, en tout cas, sans les rendre publics ? Nous notions ainsi dans la note Politique de santé pour une stratégie pluriannuelle la nécessité de renforcer le rôle de l’analyse économique en santé pour la prise de décision ainsi que les évaluations des politiques publiques menées tant ex ante qu’ex post pour assurer leur pertinence et efficience.

La navette parlementaire s’annonce donc, sans surprise, complexe. Si les nouveaux équilibres à l’Assemblée nationale impactent les votes d’amendements, ils n’expliquent pas, à eux seuls, la défiance qui s’est installée, durablement et dans les deux chambres, sur l’absence de visibilité quant à la  trajectoire financière suivie. À cet égard, l’Institut Montaigne recommandait de mettre en place des débats tels que définis à l’article 50-1 de la Constitution qui prévoit que "devant l'une ou l'autre des assemblées, le Gouvernement [puisse], de sa propre initiative ou à la demande d'un groupe parlementaire au sens de l'article 51-1, faire, sur un sujet déterminé, une déclaration qui donne lieu à débat et [qui puisse] s'il le décide, faire l'objet d'un vote sans engager sa responsabilité." Ce temps de débat décorrélé des échéances constitutionnelles du budget serait pertinent pour présenter la stratégie nationale de santé et ainsi renforcer la visibilité dont disposent les parlementaires sur le but visé pour la politique de santé en France ainsi que sur les mesures prévues par le PLFSS de l’année. L’ampleur des critiques à l’endroit du manque de visibilité et de crédibilité des choix politiques et budgétaires de l’exécutif en montre, cette année encore, l’utilité.  

Le temps manque, semble-t-il, et pourtant les problèmes du système de santé ne sont pas nouveaux : déserts médicaux, soutenabilité financière en péril, vieillissement de la population… Le temps manque, certes, et pourtant, les années se suivent, les défis perdurent et les textes se ressemblent.

Un texte symptomatique d’une politique de santé des petits pas

Certes, nul ne contestera la complexité de l’élaboration d’une politique de santé à même de répondre aux grands enjeux du XXIe siècle, mais le manque de vision devient particulièrement délétère et la contestation gronde tant au sein du pouvoir législatif que chez les acteurs du secteur.

Les derniers travaux de l’Institut Montaigne sur le sujet notait ainsi cinq défis à surmonter pour lesquelles la vision pluriannuelle est nécessaire :
- Renforcer la prévention, alors que plus de 40 % des cancers sont attribués aux modes de vie et aux facteurs environnementaux ;
- Construire un environnement propice à l’innovation, afin de répondre aux enjeux de compétitivité et s’assurer que le système accompagne ces évolutions ;
- Transformer l’organisation des soins, alors que la pénurie en médecins et les déserts médicaux qui en résultent représentent une "tragédie" qui appelle une redéfinition des priorités nationales ;
- Engager une soutenabilité financière réelle dans le cadre la loi de programmation des finances publiques 2023-2027 qui prévoit 6 milliards d'euros d’économies dans la sphère sociale, non documentées à ce jour ;  
- Oeuvrer à l’acceptabilité des mesures dans un environnement parlementaire relativement sclérosé.

Si les écueils dans la résolution des deux derniers sont particulièrement visibles lors des débats en commission à l’Assemblée nationale et ainsi que cela a été démontré ci-dessus, les trois premiers défis sont tout autant négligés par le texte présenté par l’exécutif, qui reconduit des mesures semblables depuis plusieurs années.

"Mon Bilan Prévention" est l’exemple le plus visible depuis la LFSS 2023. Le dispositif avait été annoncé en 2022, mis en place par la LFSS 2023 en son article 29 puis modifié dans celle de 2024 à l’article 41, pour être généralisé dans son application par le PLFSS 2025. De même, l’encadrement de l’intérim en santé est visé pour le personnel de santé à l’article 25 du PLFSS 2023 (article 42 de la LFSS 2023) bien que ce dernier ait été censuré par le Conseil constitutionnel dans sa décision du 20 décembre 2022. Réintroduit par dans l’article 29 de la loi dite "Valletoux", la disposition est étendue dans l’article 18 du PLFSS 2025 pour le personnel non-médical et plusieurs amendements adoptés en séance le visent. Un autre sujet démontre l’indécision de l’exécutif : le cas des médecins libéraux en cumul emploi retraite. Votée en LFSS 2023 en son article 13, la mesure n’a pas été reconduite l’année suivante. Aujourd’hui, plusieurs amendements identiques adoptés en séance proposent de "permettre plus largement aux médecins libéraux en cumul emploi retraites de bénéficier du régime simplifié des professions médicales". Le Gouvernement, qui a déposé un tel amendement et en propose le financement, laisse présager que cette mesure sera conservée dans le texte transmis au Sénat.  

L’article 16 du PLFSS 2025 revient lui aussi sur une mesure votée en LFSS 2024 en élargissant le dispositif d’accompagnement à la prescription instauré par l’article 73 pour les produits de santé à certains actes ou prestations tels que des prescriptions de biologie ou de transports médicalisés. L’article prévoit ainsi de "conditionner la prise en charge d’un acte ou d’une prestation au renseignement par le prescripteur d’éléments relatifs aux circonstances et aux indications de la prescription sur un formulaire dédié".

Ainsi, l’article 85 de la LFSS 2022 prévoit la mise en place de la gratuité de la contraception jusqu’à 25 ans, l’article 32 de la LFSS 2023  élargit la prise en charge de la contraception d’urgence sans prescription et l’article 39 de la LFSS 2024 permet l’accès à des préservatifs gratuits pour les moins de 26 ans. Le PLFSS 2025 ne comprend pas de mesures sur le sujet dans sa version initiale mais des amendements concernant la santé sexuelle ont été adoptés notamment deux provenant du Gouvernement, signe d’un nouveau pas dans le domaine et là aussi de mesures qui devraient être conservées dans le texte transmis au Sénat.

Enfin, le dispositif "MonSoutienPsy" mis en place en LFSS 2022 à travers l’article 79 a été modifié lors de l’examen du PLFSS 2024 par amendement afin que l’adressage puisse se faire par les professionnels de santé des établissements scolaires. La santé mentale ayant été nommée grande cause nationale par le Premier ministre, le dispositif MonSoutienPsy, encore trop peu utilisé, va évoluer à travers le PLFSS 2025 par amendements notamment du Gouvernement. Il s’agit de prévoir la fin de l’adressage préalable et donc l’accès direct pour les patients ainsi que  la revalorisation des tarifs des séances et du nombre de séances prises en charge (passage de 8 à 12 par an). Là encore trois textes ont visé l’évolution du dispositif, ce qui démontre une fois encore la stratégie de petits pas menée depuis ces dernières années.

Dans ce contexte particulièrement difficile, le besoin de temps long est de plus en plus incontestable. C’est la vision de long terme qui permettra de sortir des positionnements politiques aux échéances court-termistes pour aller vers la stratégie d’une politique de santé ambitieuse.  Ce temps long permettra de penser les réformes structurelles nécessaires à la pérennité du système et d’en assurer la mise en œuvre sans voir resurgir les mêmes crises tous les ans (comme celle des urgences) ou bien les mêmes débats chaque automne (ainsi qu’en témoigne la trajectoire budgétaire). Cette stratégie pluriannuelle demande cependant une volonté forte et partagée par tous les acteurs pour avancer vers une politique de santé pensée pour l’avenir. Or, que cela soit le peu d’ambition des derniers projets de loi présentés, le report de la publication de la stratégie nationale de santé par l’exécutif ou encore les amendements coûteux votés par des parlementaires qui critiquent eux-même la soutenabilité des comptes ou rejettent l’Ondam, pierre angulaire du système de santé, par un positionnement politique de "coup d’éclat", la question se pose : qui prend aujourd’hui réellement la mesure du manque de vision en santé ?  Alors que chacun demande la responsabilité de l’autre, qui aujourd'hui a le courage de prendre le temps et de privilégier la transformation de long terme aux réformes rapides pour la pérennité du système ?

Les regards se tournent dorénavant vers les Sénateurs qui, comme depuis deux ans, parviendront sans doute à examiner le texte dans sa totalité et à le voter. Reste à savoir s’il sera à la hauteur des enjeux ou bien s’il restera une coquille vidée d’un Ondam pourtant indispensable.

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Le ministre du Budget et des Comptes publics, Laurent Saint-Martin, lors de l’ouverture de l’examen du PLFSS à l’Assemblée nationale, le 28 octobre 2024.