Santé : la grande transformation ?

Mardi 13 février, le Premier ministre Edouard Philippe et la ministre des Solidarités et de la Santé Agnès Buzyn, ont présenté leur stratégie de transformation du système de santé. Véritable big bang ou effet d’annonce ? Pour notre directrice déléguée à la Santé, Angèle Malâtre-Lansac, si aucune véritable nouveauté n’a été annoncée, ce plan en cinq axes pose des lignes fortes et annonce un calendrier serré auquel l’ensemble des acteurs va devoir se plier. Et si la santé allait enfin bouger ?

Une vision : faire baisser les dépenses, améliorer la qualité du système 

Cette nouvelle stratégie reprend les principaux éléments annoncés par Emmanuel Macron au cours de la campagne présidentielle et largement repris par la ministre de la Santé depuis : priorité à la prévention, enjeu de l’accès aux soins, importance du numérique, défi de l’hôpital, etc. Le message s’adresse clairement aux professionnels de santé et entend répondre aux nombreuses contestations qui se sont élevées ces dernières semaines autour de l’hôpital.
 
Premier constat: notre consommation de soins hospitaliers reste extrêmement forte avec 46,5 % des dépenses contre 26 % pour la ville. Malgré le développement des maladies chroniques et le besoin fort de soins dispensés en ville, la France reste un des pays de l’OCDE avec le plus grand nombre de lits d’hôpital par habitants : 6,1 lits pour 1 000 habitants contre 2,6 lits au Royaume-Uni et 2,4 lits en Suède. La médecine de ville est encore très archaïque dans son organisation et peu d’investissements significatifs sont faits afin d’offrir une offre de soins de premiers recours structurée et attractive.
 
Deuxième constat: malgré des efforts pour contenir les dépenses de santé et un retour à l’équilibre de l’Assurance maladie annoncé pour 2020, la croissance des besoins et des dépenses en santé est très forte et appelle à un rééquilibrage de l’offre vers plus de prévention, plus de soins de ville et une meilleure coordination entre les acteurs pour faire baisser le "gaspillage" estimé entre 20 et 30% des dépenses selon l’OCDE.
 
Le Premier ministre a clairement annoncé que la contrainte budgétaire exercée sur le système de santé ne serait pas desserrée. Il va donc falloir chercher des marges de manœuvre budgétaire dans une optimisation des parcours et de l’organisation du système : chacun ne peut qu’être d’accord sur ce principe, même si dans les faits, le chemin s’annonce difficile car c’est bien une transformation profonde des mentalités et des pratiques qu’il va falloir mettre en œuvre. Les 100 millions d’euros annoncés pour accompagner et suivre chaque année cette transformation vont sans doute paraître très insuffisants. 

Cinq priorités

1/ Mesurer la qualité des soins 
 
Cette première mesure est essentielle : la recherche de la qualité doit être le levier de transformation du système de santé. On sait que selon les établissements et les territoires, les Français ne bénéficient pas d’une qualité de soins égale et que de nombreux actes pourraient utilement être évités pour un meilleur confort des patients et une réduction des coûts.
 
Afin d’y remédier, la ministre souhaite que la Haute autorité de santé (HAS) développe des indicateurs de qualité de parcours sur dix pathologies d’ici à 2019 avant d’étendre ces indicateurs à toutes les pathologies.
 
Agnès Buzyn aspire également à prendre en compte le point de vue des patients dans ces indicateurs.  La France est en effet très en retard sur ce domaine et de nombreux pays impliquent aujourd’hui de façon systématique les patients dans la mesure de la qualité des soins. On pense notamment aux Patient Reported Experience Measures (PREMs) et aux Patient Reported Outcome Measures (PROMs) du NHS britannique, également développés en Suède ou aux Etats-Unis. En France, l’indicateur iSatis de la HAS est encore balbutiant et ne concerne que le champ de la chirurgie obstétrique. Des indicateurs patients pourraient être développés pour la psychiatrie (premier poste de dépense par pathologie de l’Assurance maladie) ou encore pour la médecine de ville, et les patients pourraient être mieux associés à l’évaluation des produits de santé.
 
2/ Changer les modes de rémunérations
 
Le modèle actuel de la tarification à l’activité (T2A) rémunère les hôpitaux en fonction du nombre d’actes réalisés et incite à la "productivité" au détriment de la qualité. La baisse des tarifs hospitaliers renforce encore cet effet inflationniste et pèse sur les professionnels de santé.
 
A ce titre, le Premier ministre a annoncé la mise en place d’une task force, afin de formuler des propositions pour réduire à 50 % le financement par la T2A, comme l’avait annoncé Emmanuel Macron lors de sa campagne. Des modèles existent à l’étranger qui peuvent nous inspirer : en Suède, aux Etats-Unis ou encore en Angleterre, avec des financements au forfait, à la capitation, à l’épisode de soins… qui permettent de valoriser la qualité et d’optimiser les parcours de soins.
 
3/ Faire du numérique un levier de transformation  
 
Trois objectifs sont fixés pour 2022 : un accès en ligne pour les patients à leurs données médicales, la dématérialisation des prescriptions et un partage de l’information entre les professionnels de santé simplifié. La tâche s’annonce complexe car la France arrive en avant-dernière position des pays d’Europe en matière de e-santé.  
 
Une mission e-santé sera créée et placée sous la tutelle d’Agnès Buzyn. Cette dernière portera le déploiement généralisé du Dossier Médical Partagé (DMP) actuellement en expérimentation dans neuf régions. Le DMP, qui existe depuis 2004, a été confié à la Caisse nationale d’assurance maladie en 2016, ce qui a permis une multiplication significative du nombre de dossiers ouverts et devrait garantir son déploiement à l’échelle nationale pour un meilleur partage d’information entre professionnels.    
 
4/ Agir pour la qualité de vie des personnels soignants
 
Si le désarroi des professionnels a été souligné dans le discours du 13 février, les mesures à prendre et la vision sur ce sujet restent encore floues dans les faits. Un observatoire national de la qualité de vie au travail des professionnels de santé va être lancé qui devrait permettre de formuler des mesures concrètes.

Au programme également la formation des soignants ainsi que les études de médecine, notamment le numerus clausus et le concours de l’internat. Le "service sanitaire" des étudiants en santé, annoncé par Emmanuel Macron, sera lancé à la rentrée 2018 pour favoriser la prévention notamment dans les écoles et sur les lieux de travail.
 
5/ Repenser la médecine de ville
 
Dans une logique "bottom up", à l’image du plan d’accès aux soins, cette stratégie laisse libre court aux initiatives locales pour organiser les relations ville-hôpital à leur convenance.

A l’heure où les jeunes médecins ne souhaitent plus exercer en libéral, où la moitié des généralistes exerce encore seul et où le mal être des professionnels libéraux est très fort, on aurait pu souhaiter une impulsion et un investissement plus forts pour permettre une véritable structuration de la médecine de ville. 

Une concertation aux modalités floues 

La Stratégie nationale de Santé avait été élaborée à l’issue d’une concertation publique en ligne (avec près de 5 000 contributions postées en deux mois). A nouveau, le gouvernement annonce une concertation pour ce plan : cette dernière sera réalisée par le biais de groupes de concertations et d’une plateforme numérique et "associera l’ensemble des acteurs" de mars à mai 2018. Une feuille de route sera publiée avant l’été.
 
Trois mois peuvent sembler courts pour réaliser une telle concertation. De plus, celle-ci s’inscrit en parallèle de plans déjà annoncés comme le Plan pour l’égal accès aux soins d’octobre 2017 et la Stratégie nationale de santé adoptée en décembre. Enfin, les modalités d’articulation de cette concertation avec la task force qui a été annoncée sur les financements, avec les travaux de la HAS sur les indicateurs ou encore avec la mission Vaillant sur le service sanitaire en santé restent encore très floues.
 
Comme toujours dans les concertations, la méthodologie est la clé du succès : qui sera consulté ? comment seront arbitrées les décisions ? quelle méthode sera utilisée pour assurer la transparence et l’utilité de cette concertation ? Pour éviter de créer des déceptions et de laisser les parties prenantes insatisfaites, cette méthodologie gagnerait à être clairement explicitée.