La bataille des chiffres : un faible taux de mortalité en Turquie

En effet, ces variables sont clées afin de gérer la crise, aplanir la courbe de propagation de la maladie, gérer la pandémie et l'économie de manière relativement équilibrée, et protéger les populations vulnérables des effets économiques négatifs de la crise du coronavirus. Toutefois, les taux de mortalité ne sont pas nécessairement liés uniquement à ces variables dans chacun des contextes nationaux. Nous pensons que la démographie du pays et la structure (plutôt que la résilience) de l'industrie médicale sont deux variables essentielles, qui expliquent en partie des taux de mortalité plus faibles que prévu, en particulier en Turquie. D’autre part, les normes de soins aux personnes âgées peuvent expliquer, au moins en partie, la différence du nombre de décès des personnes âgées entre la Turquie et les pays d'Europe occidentale. Il convient également de noter que les pays d'Europe centrale et orientale qui ont réussi à surmonter la première vague de la pandémie n'ont pas non plus reçu l'attention qu'ils méritaient pour la façon dont ils ont géré la crise. 

Prendre soin des seniors 

Dans la réponse à la crise, le calendrier des mesures préventives est crucial. Bien que la Turquie ait été relativement lente à mettre un terme aux vols en provenance d'Iran (deuxième épicentre de la pandémie), elle a été parmi les premiers pays européens à arrêter les vols en provenance et à destination de la Chine le 3 février. La Turquie a également introduit des mesures de distanciation sociale vers la mi-mars, juste après le premier cas confirmé de coronavirus, et avant de nombreux pays occidentaux. Les grands événements et les rassemblements ont été suspendus, les écoles ont été fermées dans tout le pays, les magasins, les lieux et les services publics non essentiels ont cessé leurs activités. Les frontières ont été fermées, sauf pour les résidents et les citoyens de retour au pays. Enfin, les voyages à destination et en provenance des 31 grandes villes du pays ont également été interdits. La production n'a jamais été arrêtée, et le confinement ne visait que certaines tranches d'âge.

Cependant, le gouvernement a fait preuve de négligence au sujet des politiques relatives à l'Oumra. Décision incompréhensible, la Direction des affaires religieuses a refusé d’annuler les déplacements liés à l’Oumra, et a autorisé 21 000 citoyens à se rendre à La Mecque. Malgré la nature largement connue de la pandémie, elle n'a pris aucune mesure sérieuse pour mettre en quarantaine les pèlerins qui revenaient, et, en réaction à l’indignation générale, a finalement tenté de mettre en place une quarantaine pour le dernier groupe de quelque 5 000 pèlerins. Si elles étaient infectées, ces personnes auraient probablement contaminé de nombreuses personnes dans leur entourage, car la coutume veut qu'elles reçoivent chez elles des visiteurs venant les féliciter d’avoir accompli le pèlerinage.

Au sujet du confinement, le gouvernement a d'abord interdit toute forme de mouvement non essentiel pour les personnes de plus de 65 ans et celles atteintes de comorbidités. Plus tard, cette interdiction spécifique a été étendue aux personnes de moins de 20 ans, à l’exception des personnes possédant un emploi. Ces mesures n'ont pas réussi à contenir la propagation du virus et ont suscité un débat intense autour des priorités du gouvernement turc. Au cœur d'une crise économique de plus en plus profonde, le gouvernement AKP a choisi, sans surprise, de protéger l'économie et de maintenir la main-d'œuvre principalement au travail. De fait, la stratégie de la Turquie a été qualifiée d'"immunité de classe", en référence ironique au concept d'"immunité collective" du Royaume-Uni. Cette stratégie a cependant créé un taux d'infection augmentant rapidement, comme partout ailleurs.

Cette politique aurait été totalement impossible dans un contexte social différent, où les réseaux familiaux autour des seniors ne sont pas aussi denses qu'en Turquie. Comme le souligne à juste titre Mine Eder, en raison des dispositions très limitées de l'État-providence en Turquie, les soins domestiques pour les enfants et les personnes âgées ont toujours été, dès le départ, assurés par les réseaux de la famille élargie ou par le marché du travail informel. 

En effet, la prise en charge des personnes âgées en Turquie est essentiellement une affaire de famille, et repose entièrement sur les femmes du foyer : la fille ou la belle-fille est responsable de la prise en charge des parents. Lorsque la famille est suffisamment riche et que les jeunes femmes de la famille travaillent, une femme immigrée est employée afin de la remplacer. De nombreuses familles de la classe moyenne d'Istanbul engagent ainsi des femmes immigrées, pour la plupart originaires des pays post-soviétiques, pour s'occuper de leurs parents au foyer. Ce type de travail est bon marché et pratique, car elles restent dans la même maison que celle où elles travaillent, ce qui transforme les soins en un travail 24 heures sur 24, dans des conditions proche de l’esclavagisme pour certaines, et sans grande intervention de l'État pour réglementer les conditions de travail.

Plus important encore, en Turquie placer un parent dans une maison de retraite est culturellement tabou, et ce n'est qu’en cas de circonstances extrêmes que les familles doivent envoyer leurs parents dans de tels établissements. À l'inverse, c'est la forme de soins la plus courante en Europe et aux États-Unis. Par conséquent, les données provenant de diverses sources officielles indiquent qu'en Italie, en Espagne, en France et en Belgique, entre 42 % et 57 % des décès Covid-19 ont eu lieu dans des maisons de retraite. Ce sont des lieux où la distanciation sociale est presque impossible pour une population sensible. De plus, le personnel vit à l'extérieur et n'est pas suffisamment formé pour faire face aux situations d'urgence. En général, transférer la prise en charge des seniors de la famille aux maisons de retraites est le signe d'un État-providence qui fonctionne bien. Cela permet et soutient la participation des femmes à l’activité économique, en réduisant leurs responsabilités en matière de soins. Toutefois, dans un contexte de propagation rapide du virus qui fait des victimes disproportionnées parmi les personnes âgées, cette forme de soins collectifs semble être l'un des principaux facteurs empêchant certains États d'Europe occidentale de limiter le nombre de décès et de réduire la pression sur les services de santé.

Plus généralement, la démographie est un facteur de taille. Pour les populations vieillissantes, les soins collectifs deviennent la seule option viable. L’âge médian en Turquie est d'un peu plus de 30 ans, plus jeune que partout ailleurs en Europe. En Europe, les taux de natalité toujours faibles et l'augmentation de l'espérance de vie ont transformé la forme de la pyramide des âges de l'UE, marquant une transition vers une structure de population beaucoup plus âgée : cette évolution est déjà visible en Italie et en France. L'âge médian de la population de l'UE des 28 est en hausse, et atteignait 43,1 ans en 2018. Avec une population vieillissante, ni l'immunité collective ni l'immunité de classe ne sont des stratégies viables. Et comme les populations vulnérables sont les plus touchées par le virus, on dénombre proportionnellement plus de victimes. 

Qu’en est-il du système sanitaire ? 

La résilience de l'industrie sanitaire et les ressources et capacités dont elle dispose représentent un autre facteur qui pourrait expliquer de faibles taux de mortalité. De nombreux analystes ont identifié la réforme du système de santé turc par le gouvernement AKP comme une cause majeure de son succès politique initial : cette réforme a également imaginé de nouvelles façons de prendre en charge les personnes marginalisées. Selon les données de la Banque mondiale, on remarque une augmentation significative des dépenses de santé entre 2002 et 2008. Toutefois, cette tendance s'est inversée et les dépenses de santé ont commencé à diminuer fortement à partir de 2009, dans le sillage de la "grande récession". Elle a atteint un point tel que, parmi les pays de l'OCDE, la Turquie se classe tout en bas de l'échelle en termes de dépenses totales de santé par habitant. Le nombre de lits d'hôpital pour 100 000 personnes est également un autre indicateur important du système sanitaire d'un pays. La Turquie dispose actuellement de 2,81 lits pour 1 000 personnes, ce qui la place loin derrière l'Allemagne (8) ou la France (5,98).

Les services de soins intensifs sont les services médicaux les plus coûteux, dont les dépenses sont couvertes par le système d'assurance de l'État si le patient ne peut pas se permettre de payer son traitement. Auparavant, il existait une multitude d’études sur la façon dont les hôpitaux privés abusaient du système en plaçant inutilement et massivement les patients dans des unités de soins intensifs, tout en faisant payer l’État. Mais, de manière ironique, ce qui pourrait être considéré comme une stratégie d'investissement alimentant la corruption est devenu le meilleur atout de la Turquie en permettant de fournir des soins efficaces aux patients atteints du Covid-19.

Il faut également se pencher sur les inégalités territoriales du système de santé. Les chiffres nationaux peuvent se révéler trompeurs, car la pandémie ne touche pas le pays de manière uniforme et les villes métropolitaines en sont les épicentres. Dans le cas de la Turquie, les services et les dépenses sanitaires sont concentrés à Istanbul. C'est une caractéristique vivement critiquée du système de santé turc, car elle est le symbole d'un accès inégal aux soins de santé. Mais cette particularité, encore une fois involontairement, est devenue l'une des forces de la réponse turque à la pandémie. À l’instar de New York, Istanbul est en proie à un nombre disproportionné d’infections, puisqu'elle est le centre international le plus important de la Turquie. En effet, par rapport à d'autres pays occidentaux, la Turquie compte moins de villes connectées au niveau mondial. 

Enfin les médecins, habitués à travailler régulièrement sous pression pendant de longues heures, ne semblent pas avoir été dépassés par la nouvelle vague de patients que l'épidémie a entraînés. Beaucoup ont été infectés, et un certain nombre de médecins très respectés ont perdu la vie. Cependant, cette main-d'œuvre médicale, dévouée et hautement qualifiée, dont le nombre augmente lentement mais sûrement, a joué en faveur de la Turquie et permis d’abaisser le taux de mortalité. Le docteur Alpay Azad, membre du Conseil scientifique de la Turquie, a récemment déclaré lors d’une interview que les médecins turcs ont commencé à utiliser des traitements et médicaments agressifs bien plus tôt que leurs homologues occidentaux, ce qui indique une certaine flexibilité des protocoles de traitement en Turquie. Cela a également suscité des critiques à l'égard du gouvernement, accusé d’avoir caché certains effets secondaires de médicaments spécifiques. 

Plusieurs facteurs, plusieurs chemins

La gestion de la pandémie en Turquie a soulevé plusieurs questions : comment un pays, perçu comme un exemple de gouvernance inapte, de désinstitutionnalisation et de faible niveau de confiance, a-t-il pu avoir un taux de mortalité plus faible que les pays "exemplaires" ? Comment un pays dans lequel le gouvernement central continue à lutter contre les municipalités locales, entravant leur capacité à fournir des services à leurs populations vulnérables (afin de ne pas leur accorder un crédit politique), pourrait-il réussir à limiter le nombre de décès ?

Les chiffres paraissent en effet contre-intuitifs. Pour autant, les critiques concernant les taux de mortalité en Turquie reflètent un préjugé implicite. Le manque de transparence dans la réponse immédiate a poussé les analystes à déclarer que les chiffres ne pouvaient pas être réels parce qu'ils étaient contre-intuitifs, parce qu’ils n’étaient pas correctement présentés. Dès lors, ces chiffres sont devenus un nouveau champ de bataille. Dans un tel contexte, journalistes et analystes n'ont pas examiné les facteurs qui auraient pu expliquer les écarts entre les chiffres. Une telle analyse aurait pourtant apporté une perspective différente sur la comparaison des résultats entre la Turquie et les pays d'Europe occidentale.

L’argument de ce texte est qu’un simple problème de transparence peut cacher une explication plus complexe. Le système de gestion de crise en Turquie a bénéficié de nombreuses externalités négatives, qui seraient considérées comme un inconvénient dans des circonstances normales. L’exemple de la Turquie révèle qu’une gestion réussie de la crise tient à de multiples facteurs qui interagissent avec les caractéristiques sociales uniques de chaque pays. La démographie a interagi avec la politique. Les structures sociales ont affecté le résultat de manière incertaine. Le temps de réaction, la densité de la population, tout cela a eu une importance considérable. 

Néanmoins, la leçon la plus importante à retenir de cette crise est que, dans de telles situations d'urgence, nous avons besoin de gouvernements et d'élites dignes de confiance. Nous avons besoin de systèmes de santé inclusifs et étendus, pas seulement pour répondre à la crise actuelle, mais aussi en temps normal. Nous devons mieux prendre soin de nos populations vulnérables afin qu'elles soient mieux équipées pour survivre en temps de crise. Nous avons besoin d'une coopération mondiale dense, afin d’empêcher la propagation rapide des maladies. Nous avons besoin de systèmes de détection précoce et de surveillance. Les médecins devraient signaler les nouveaux types de virus non pas à leur gouvernement, mais aux organismes internationaux, sans craindre de poursuites. 

Il est impossible de prévoir comment et quels groupes seront touchés par la prochaine pandémie. Nous ne pouvons pas prédire quelle sera la prochaine crise; mais une crise ne doit pas nous servir de guide pour l'avenir. C'est plutôt l'amélioration de l'intégration de nos sociétés en temps normal qui devrait le faire.

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