Soutenir les territoires comme pilotes des politiques de santé

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Soutenir les territoires comme pilotes des politiques de santé

Auteur

Laure Millet

Experte Associée - Santé

Auteur

Emma Ros

Ancienne chargée de projets - Santé

Malaise des soignants, centralisation souvent excessive des prises de décisions, difficile articulation entre le national et le local, la crise du Covid que nous venons de traverser a mis en lumière les difficultés de notre système de santé et le besoin d’associer plus étroitement les collectivités locales et les acteurs de terrain à son pilotage. Parmi les causes d’inertie et d'inefficience de notre système de santé : l’absence d’analyse des données de santé pour piloter le système et engager des actions de prévention ciblées. Dans le cadre de son rapport Santé : faire le pari des territoires, l’Institut Montaigne avance plusieurs propositions concrètes sur la gouvernance et l’organisation de notre système de santé afin de redonner de la liberté aux acteurs de terrain. Cette réflexion est appuyée par un outil inédit de cartographie qui démontre la pertinence de mobiliser les données à l’échelle locale afin de répondre au plus près aux besoins de santé des populations.

Un système de santé perçu comme à bout de souffle, par les soignants comme les soignés

Les défis auxquels fait face notre système de santé sont nombreux, exacerbés entre autres par les conséquences de la crise du Covid-19 et une population vieillissante, davantage touchée par les maladies chroniques. Dans ce contexte, la perception de l’hôpital public se dégrade et les patients craignent d’être moins bien soignés. Fin 2021, 74 % des Français estimaient que le système de santé s’était dégradé dans les dernières années. Quant à leur perception de la démographie médicale, plus d’un tiers des Français (37 %) estime vivre dans un désert médical, proportion atteignant les 48 % chez les moins de 35 ans.

Ces inquiétudes sont par ailleurs alimentées par le malaise toujours grandissant, et davantage visible, d’un personnel soignant dont les effectifs diminuent, dans un climat de surcharge constante de travail et du manque de reconnaissance. Sur ce sujet, les statistiques ne trompent pas : 50 % des professionnels de santé ont été concernés par le burn out, 63 % des infirmier(e)s disent ressentir "très souvent" au moins un symptôme d’épuisement professionnel et ils sont plus d’un tiers à souhaiter changer de métier. Ainsi, en mai 2022, 90 % des professionnels de santé estimaient que notre système s’était détérioré.

Un moment inédit pour repenser notre système de santé

Cet essoufflement n’est pas sans lien avec l’absence d’une vision à long terme du système de santé qui serait incarnée par une gouvernance claire à l’échelle nationale, régionale et locale. C’est ce que traduit notamment l’absence d’un ONDAM (Objectif national d’assurance maladie) pluriannuel aux enveloppes fongibles, dont les objectifs seraient calqués sur des orientations de santé publique, ou le manque d’une stratégie de prévention satisfaisante dans le domaine de la santé.

Il convient aussi de redonner aux acteurs locaux les leviers d’actions nécessaires pour réinventer le système de santé de demain.

Si l’on peut saluer la réactivité et des prises d’initiatives de nombreux acteurs locaux, notamment pendant la gestion de l’épidémie du Covid-19 (on peut noter à titre d’exemple PredictEst, le cockpit de pilotage de l’épidémie en région Grand-Est) ainsi que des évolutions récentes à l’échelle nationale (comme l’adoption définitive de la loi 3DS qui a permis au fait territorial d’être davantage intégré au sein de la gouvernance des ARS), certains chantiers restent à amorcer.

Dans ce contexte, le rapport Santé : faire le pari des territoires articule un ensemble d’évolutions ambitieuses et réalistes reposant sur trois piliers : accorder aux acteurs l’autonomie et la liberté nécessaires à leur action, soutenir les territoires comme pilotes des politiques de santé et faire de la France une nation de santé publique.

Accorder aux acteurs l’autonomie et la liberté nécessaires à leur action

Dans un premier temps, il est clé de redonner aux acteurs de terrain l’autonomie et la liberté nécessaire à leur action. Pour ce faire, il s’agit tout d’abord d’accompagner ce mouvement par un vaste effort pour faire évoluer la formation de l’ensemble des professionnels tant à son début qu’en cours de carrière. À titre d’exemple, l’apprentissage en équipe pluri-professionnelle pourrait être une part intégrante de la formation des professionnels médicaux, pour favoriser une approche globale de la santé. Vecteurs de conduite du changement, les évolutions dans la formation des professionnels de santé seront ainsi à même de faire évoluer les pratiques dans le milieu médical, dans une dynamique qui corrigent les silos et incitent à la collaboration.

En ligne avec ces évolutions, il convient aussi de redonner aux acteurs locaux les leviers d’actions nécessaires pour réinventer le système de santé de demain, en encourageant notamment la poursuite de l’investissement dans la médecine de ville et en confiant un mandat de santé publique aux médecins généralistes. De même, la délégation de tâches vers d’autres professionnels de santé sur le terrain, tel que les pharmaciens, constitue une étape en ce sens. Pour accompagner ces changements, que ce soit l’incitation à la collaboration ou la valorisation du temps soignant, le numérique constitue un important outil de transformation du système de santé.

Soutenir les territoires comme pilotes des politiques de santé

Ce vaste mouvement vers davantage d’autonomie et de liberté est aussi l’opportunité de soutenir les territoires comme pilotes des politiques de santé, en les concevant à l’échelle locale. L’Institut Montaigne fait ainsi le pari que les acteurs de proximité sont les mieux placés pour évaluer les déterminants de santé au niveau local et mettre en place des stratégies de prévention et de suivi appropriées. Cependant, cette approche requiert en premier lieu d’avoir davantage de données de santé issues du terrain et une visualisation claire de la demande et de l’offre de santé.

À cet effet, l’Institut Montaigne et Kanopy Med ont exploité divers jeux de données de santé publique (disponibles en open data) pour établir une cartographie susceptible de mettre en évidence les disparités départementales d’allocations des ressources de santé. La carte offre une vision des dépenses et des déterminants de santé au niveau départemental et permet d’amorcer une réflexion sur l’utilisation des différents budgets à l’échelle du territoire. Ce type d’outils reflète la pertinence d’un pilotage par la donnée dont les politiques locales doivent se saisir.

Les acteurs de proximité sont les mieux placés pour évaluer les déterminants de santé au niveau local et mettre en place des stratégies de prévention et de suivi appropriées.

Au-delà d’améliorer la gestion du système de santé, faire le pari des territoires est aussi l’occasion de renouveler notre démocratie sanitaire, pour renforcer la confiance des Français dans leur système de santé et leur donner une juste place dans celui-ci. La mise en place d’espaces de réflexion éthique (ERER) ou de conférences de citoyens à l’échelle locale permet effectivement aux voix des patients et des citoyens d’être entendues et à des solutions pratiques répondant à des besoins réels d’y émerger. En effet, l’usager peut apporter des solutions et des constats aux enjeux de réflexion de demain (données de santé, fin de vie…) et ainsi transformer notre système de santé en un modèle capable de dépasser la notion de parcours de soins pour aller vers celle de parcours de vie.

Faire de la France une nation de santé publique

Fort de ces dynamiques, l’Institut Montaigne préconise dans un troisième temps d’articuler un projet qui fasse réellement de la France une nation de santé publique. À l’heure de bouleversements sur les plans écologique et démocratique, l’approche transversale "One Health" demande au gouvernement de prendre en main les défis de santé de demain de manière globale. Il s’agit donc de mettre en place les outils nécessaires pour que l’Etat gagne en capacité d’anticipation et en souveraineté sanitaire, au travers notamment d’un financement pluriannuel, piloté par la donnée, ainsi que du soutien du développement d’une filière santé résiliente, en mesure de répondre aux défis de demain.

La réponse à ces défis à l’échelle européenne est nécessaire.

C’est aussi l’occasion de mettre l’accent sur le concept de responsabilité populationnelle, déjà mis en avant dans de précédents rapports, qui incite l’ensemble des acteurs de santé d’un territoire à maintenir et à améliorer la santé, le bien-être et l’autonomie de la population qu’il dessert.

Au Danemark, cette démarche est fortement implémentée du fait d’une vaste réforme structurelle amorcée en 2007, reposant largement sur la donnée. En France, cinq territoires tentent aujourd’hui l’expérience.

Si ces initiatives à l’échelle française sont de bonnes premières étapes à une nécessaire transformation de nos systèmes de santé, la réponse à ces défis à l’échelle européenne est nécessaire. Alors qu’en juin s’achève la présidence française du Conseil de l’Union européenne, des projets comme le développement de l’espace européen des données de santé ont déjà été largement entamé. Le quinquennat qui vient sera l’opportunité de continuer à les soutenir.

Face à l’essoufflement d’un système de santé exacerbé par les bouleversements imposés par la pandémie du Covid-19, nous n’avons d’autres choix que de réinventer son fonctionnement, sa vision et son pilotage. Si le cadre national est nécessaire pour définir une vue d’ensemble et une vision à long terme, c’est en favorisant les initiatives locales et la confiance que cette transformation pourra réellement s’opérer. En appui à cette transformation, la collecte et l’utilisation des données de santé s’impose comme un pli culturel à amorcer : il faut pour cela achever d’agencer le cadre réglementaire sécurisé qui permettra leur collection et exploitation, tout en sensibilisant simultanément décideurs publics et professionnels de santé à leur utilisation.

Co-écrit avec Laure Mourgue-d’Algue, Assistante chargée d’études.

Copyright : Nicolas TUCAT / AFP