Projet de loi de santé : les quatre évolutions majeures de la santé en France

Santé Action publique

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Projet de loi de santé : les quatre évolutions majeures de la santé en France

Auteur

Claude Le Pen

Professeur d'économie de la santé à Paris-Dauphine (groupe Santé)

Le 13 février dernier, la Ministre des Solidarités et de la Santé Agnès Buzyn a présenté en conseil des ministres son projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé. Des changements profonds sont en cours, encouragés par un Président qui, fait inédit dans l’histoire de la République, s’est personnellement engagé avec la Ministre de la santé dans une Stratégie Nationale de Santé et dans le Plan "Ma Santé 2022" qui en est issu. On observe, au moins dans les discours et déjà partiellement dans les faits, un vrai tournant de la politique de santé. Après avoir été obnubilée durant des années par la maîtrise (réussie) des déficits "abyssaux" de l’Assurance maladie, cette politique engage désormais une transformation organisationnelle et même structurelle, en partie d’ailleurs pour remédier aux effets de la rigueur budgétaire. Quatre chantiers sont ouverts avec des enjeux décisifs pour l’avenir.

La territorialisation du système de soins

Le premier chantier – et sans doute le plus fondamental – est celui de la territorialisation du système. Avec le concept de "gradation des soins" est formalisée, en France, pour la première fois l’idée d’une structuration pyramidale de l’offre :

à la base, la création de 1000 Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS), réparties sur l’ensemble du pays et consacrées aux soins dits "primaires" ;
au sommet, les centres hospitaliers traditionnels pour les soins les plus lourds ;
entre les deux, 500 à 600 hôpitaux dits de proximité en charge des urgences bénignes, des soins gériatriques, de certaines interventions chirurgicales.

Le rationnel est de mieux répondre aux besoins locaux tout en déchargeant les hôpitaux traditionnels souvent submergés de demandes parfois inadéquates au regard de leurs coûts de fonctionnement. Cette nouvelle organisation suppose des collaborations entre professionnels libéraux (médecins généralistes, spécialistes, pharmaciens, sages-femmes, paramédicaux) au sein de ces CPTS, avec notamment des délégations d’actes et des suivis coordonnés des patients chroniques. Elle implique également des coopérations entre médecins libéraux et hospitaliers, pouvant aller jusqu’à une forme d’unification statutaire permettant la généralisation d’exercices mixtes.

La rémunération à la performance

La deuxième évolution, moins visible pour l’opinion publique mais décisive pour les professionnels, est celle des modèles de rémunération.

Des financements "populationnels", pourraient être accordés à des institutions ou des activités spécifiques comme la psychiatrie, les urgences, les soins de suite et de réhabilitation.

Un rapport récent piloté par le directeur de la DREES, Jean-Marc Aubert, propose de substituer (partiellement) à des modèles de rémunération essentiellement fondés sur l’activité (paiement à l’acte et financement aux séjours) des "paiements combinés", faisant intervenir diverses formules, généralement forfaitaires, pour rémunérer la qualité et la pertinence des soins (telles que mesurées par des indicateurs appropriés), le suivi des pathologies chroniques (avec des cahiers des charges précis), ou des "épisodes" de soins couvrant (dans le cas d’une intervention chirurgicale par exemple), toute la séquence depuis la préparation de l’intervention jusqu’à la récupération totale attendue, en passant évidemment par l’opération elle-même.

Parallèlement, des financements "populationnels", largement déconnectés du volume d’actes, pourraient être accordés à des institutions ou des activités spécifiques comme la psychiatrie, les urgences, les soins de suite et de réhabilitation. Il faut connaître le système de santé, son histoire et ses acteurs pour mesurer l’ampleur d’un tel changement.

Le déploiement du numérique en santé

La troisième évolution – qui facilite et dans une certaine mesure conditionne les deux précédentes – est celle de la santé numérique. Le monde de la santé a tardé à opérer sa transition numérique mais on observe maintenant une explosion de l’offre : télémédecine, applications mobiles médicales, objets connectés, etc. Plus prosaïquement, la prise de rendez-vous en ligne, la transmission et le stockage des résultats d’analyse ou des clichés radiologiques, ou encore le suivi des prescriptions se banalisent. Cette numérisation, qui a récemment reçu une première et tardive reconnaissance institutionnelle avec l’inscription d’actes de téléconsultation et de télé-expertise à la nomenclature des actes médicaux, va plus loin que la simple réponse aux déserts médicaux. C’est toute la population qui, indépendamment des lieux de résidence, en est potentiellement bénéficiaire.

La couverture sociale et le reste à charge "zéro"

Le quatrième changement, de nature différente, tient à la couverture sociale. La tendance de fond est d’aller progressivement vers une prise en charge à 100 % – donc sans reste-à-charge pour les patients – d’un très large "panier de services et de biens médicaux". Ce panier inclut désormais des services historiquement mal remboursés comme les soins prothétiques dentaires, l’optique ou les audioprothèses. Cette extension implique la participation des complémentaires santé qui assurent 26 milliards d’euros de prestations sur les 200 milliards d’euros que représentent les dépenses de soins en France.

L’institutionnalisation progressive de cette couverture complémentaire a été rendue obligatoire pour la plupart des salariés depuis la loi ANI de 2016. Ainsi, la France est devenu l’unique pays au monde où s’empilent deux couches de couverture santé obligatoires, l’une publique pour environ 80 % de la dépense, l’autre privée pour environ 13 %, le tout sous forte régulation publique. De ce fait, le taux de 7,5 % restant à la charge de ménages – correspondant aux soins ou prestations "hors panier" – devient l’un des plus faibles au monde.

La France est devenu l’unique pays au monde où s’empilent deux couches de couverture santé obligatoires.

Si ces réformes vont à leur terme – sans doute après 2022 – c’est un autre système de santé et de couverture maladie qui va émerger, très différent dans son organisation, son financement, son fonctionnement de celui que nous avons connu. Mais les difficultés envisageables sont proportionnelles à l’ambition du projet. Les collectivités territoriales sont ambiguës vis-à-vis des hôpitaux de proximité dont elles approuvent le principe, tout en redoutant qu’il ne s’agisse en réalité de dispensaires peu médicalisés. Les médecins libéraux restent quant à eux attachés à la rémunération à l’acte, même si des évolutions récentes se font jour. La plupart des professionnels sont liés à l’Assurance maladie par un système complexe de conventions élaborées indépendamment les unes des autres, qui ne prédispose pas à la coopération. Les complémentaires santé redoutent la perspective d’une transformation en quasi-service public, qui leur ferait perdre leur autonomie et le caractère affinitaire voire militant de l’adhésion. Depuis 1996, tout le financement macro-économique du système est assuré par des dispositions législatives qui, outre leur court-termisme (un an), découpent verticalement le système de santé en enveloppes à faible fongibilité (hôpitaux, soins ambulatoires, établissements pour personnes âgées, handicapées, etc.).

La tâche qui attend le gouvernement actuel – et sans doute ses successeurs – est donc considérable. Il est vrai que l’histoire du système de santé est faite de ces obstacles réputés impossibles à franchir et qui finalement l’ont été. Mais au prix d’une grande lenteur… alors que, dans le secteur hospitalier, les besoins pressent.

Copyright : THOMAS SAMSON / AFP