PLFSS 2019 : transformer et pérenniser le système de santé

Trois Questions à Claude Le Pen

Santé

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Claude Le Pen

Professeur d'économie de la santé à Paris-Dauphine (groupe Santé)

Les députés français ont voté définitivement le 3 décembre dernier le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour l’année 2019. Article 51, Plan Ma Santé 2022, réduction du déficit : quels en sont les enjeux majeurs ? Claude Le Pen répond à nos trois questions pour y voir plus clair sur ce nouveau PLFSS.

Le PLFSS 2019 vient d'être adopté et a vocation à mettre en pratique le plan Ma Santé 2022. Quelles vous semblent être les réformes prioritaires pour transformer notre système de soin ?

Le gouvernement a placé sa LFSS 2019, désormais définitivement adoptée, sous deux auspices, un peu contradictoires. D’une part, il est vrai, la loi est censée "mettre en budget" la "Stratégie Nationale de Santé" (SNS) présentée par le président de la République le 18 septembre dernier. Ce plan "Ma Santé 2022" prévoit un investissement de 3,4 milliards d’euros d’ici 2022 pour financer "la structuration des soins dans les territoires", pour relancer l’investissement hospitalier, pour conduire la "transformation numérique" du système de santé et accompagner "l’évolution des métiers et des formations". Ces orientations vont incontestablement dans la bonne direction. La question est toutefois celle du passage à l’acte.

Réussir la transformation d’un système sous forte contrainte budgétaire, tel est le difficile défi gouvernemental.

Certes, le gouvernement a porté de 2,3 % à 2,5 % le taux de progression de l’ONDAM (Objectif national des dépenses d’assurance maladie) en 2019, soit 400 millions d’euros supplémentaires pour aider à des mesures comme le recrutement des 4 000 assistants médicaux ou la création de 550 à 600 hôpitaux de proximité. Mais d’autre part, au moment de sa présentation, le gouvernement a officiellement inscrit la LFSS 2019 dans la trajectoire de la "Loi de Programmation des Finances Publiques" (LPFP) qui prévoit un retour à l’équilibre de la sécurité sociale et l’extinction de sa dette, à travers un sévère plan d’économie de 3,8 milliards d’euros qui, pour la première fois, figure en annexe de la Loi de Finances (et non de la LFSS).

Ce plan, comme ses prédécesseurs (4,2 milliards d’euros en 2018, 4,05 en 2017, 3,41 en 2016, 3,18 en 2015) met le système sous tension, notamment l’hôpital public qui voit fondre ses tarifs d’une année sur l’autre : réussir la transformation d’un système sous forte contrainte budgétaire, tel est le difficile défi gouvernemental.

L'article 51 de la LFSS de 2018, qui vise à promouvoir les innovations organisationnelles dans les établissements de santé, est étendu. Quel bilan peut-on faire des expérimentations menées sur l'année 2018 ?

Ce fameux article 51 de la LFSS de 2018, qui offre des voies dérogatoires pour le financement de solutions innovantes en matière d’organisation et de financement des soins, a suscité un incontestable engouement. 180 projets ont été déposés en 2018 sur la base de "l’appel à manifestation d’intérêt", première étape du long processus conduisant à l’agrément définitif, et 54 ont été retenus pour les étapes suivantes, à savoir la rédaction des cahiers des charges et la mise en place des financements courant 2019. Ils se répartissent selon les trois catégories d’expérimentation définies dans l’appel, à savoir :

Le "paiement à l’épisode de soins" (EDS) : 25 projets déposés par des établissements de santé publics, privés à but lucratif et non lucratif. Il s’agit de financer non pas des séjours séparés, mais forfaitairement l’ensemble d’une prise en charge hospitalière. Ils portent essentiellement sur deux types d’interventions, la colectomie pour cancer et la chirurgie orthopédique (prothèse totale de hanche, prothèses totales du genou, etc.).
L'"incitation à la prise en charge partagée" (IPEP) : 18 projets déposés par des structures ambulatoires, Maisons de santé pluri-professionnelles (MSP) ou Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), et par des structures hospitalières. Ces projets visent à organiser au plan local une offre de soins coordonnée bénéficiant de financements spécifiques.
Le "paiement en équipe de professionnels de santé" (PEPS) : 11 projets tous d’origine ambulatoires, qui portent sur la mise en place de paiements forfaitaires à une équipe de soignants pour la prise en charge, soit d’une population spécifique (3 projets pour le diabète et 3 également pour les personnes âgées), soit de toute la patientèle (4 projets).

Il est beaucoup trop tôt pour en tirer un quelconque bilan puisque aucune expérimentation n’a encore vraiment démarré. Mais le relatif succès de l’appel à projets témoigne d’une réelle volonté des acteurs de terrain de mieux coordonner leur action au plan local et de briser des murailles, notamment la muraille ville-hôpital, qui paraissaient indestructibles.

L’article 39 de la LFSS pour 2019 amplifie et consolide le dispositif en permettant notamment le développement effectif de nouveaux modes de rémunération au sein des groupements de coopération sanitaire (GCS) et des Maisons de santé pluriprofessionnelles, et en facilitant l’exercice mixte des praticiens hospitaliers en zone sous-dense. Il prévoit également une extension du champ des dérogations aux règles d’organisations dans le secteur social et médico-social.

La Sécurité sociale dégagerait fin 2019, un excédent de 700 millions d'euros, une première depuis 2001 selon le gouvernement, contre un déficit attendu de 1 milliard en 2018. Comment expliquer cette nette amélioration ?

Selon l’article 32 de la LFSS, la Sécurité sociale au sens strict (tous régimes obligatoires de base, hors Fonds de Solidarité Vieillesse) devrait dégager un "gros" excédent de 1,8 milliards d’euros en 2019, contre un "petit" excédent de 700 millions d’euros en 2018. Cela justifie la satisfaction affichée par le gouvernement. Mais à y regarder de plus près, on s’aperçoit que le FSV, qui prend en charge la retraite des chômeurs et verse le minimum vieillesse, reste en déficit : 1,4 milliards d’euros en 2018 et 2 milliards d’euros en 2019. C’est aussi le cas de la branche maladie : 900 millions d’euros en 2018 et 700 millions d’euros en 2019. La Sécurité sociale au sens large (y compris le FSV) reste en déficit mais celui-ci se réduit de 1,4 milliards d’euros en 2018 à 200 millions d’euros en 2019. Une broutille au regard du "déficit abyssal" de -26,5 milliards d’euros de 2010 !

Ce phénomène a une double explication ; tout d’abord la reprise de la croissance de la masse salariale du secteur privé, surtout sensible à partir de 2015, mais aussi la maîtrise des dépenses publiques de santé : le taux de croissance de l’ONDAM a été pratiquement divisé par 2 entre 2009 (3,6 %) et 2016 (1,75 %). Il est depuis passé à 2,3 % en 2017 et 2018 et il sera de 2,5 % en 2019.

Actuellement, la croissance des dépenses de santé est inférieure à celle du PIB en valeur, ce qui était autrefois inimaginable !

C’est la conséquence des plans d’économies très sévères infligés au système de santé, notamment à l’hôpital et au secteur pharmaceutique comme mentionné plus haut. Actuellement, la croissance des dépenses de santé est inférieure à celle du PIB en valeur, ce qui était autrefois inimaginable ! En 2017, le PIB a progressé de 2,8 % en valeur contre 2,2 % pour les dépenses publiques de santé, un peu moins que l’ONDAM voté (2,3 %).

Conséquence directe de ce retour à l’équilibre qui devrait se maintenir au moins jusqu’en 2023, l’endettement à long-terme de la Sécurité sociale, porté par la CADES (Caisse d’amortissement de la dette sociale) diminue. Il était de 260 milliards d’euros fin 2017 et devrait être amorti en 2024, selon les prévisions gouvernementales, si les équilibres persistent. D’où une question un peu prématurée mais intéressante : que fera-t-on alors des 7 milliards de contribution à la réduction de la dette sociale et des 8 milliards de contribution sociale généralisée (CSG) que nous affectons chaque année au service de la dette (sans compter les 2,1 milliards prélevés sur le Fonds de Réserves de Retraites (FRR) ?