Plan de santé d’Agnès Buzyn : thérapie de choc ou placebo ?

Dans son interview donnée le dimanche 22 octobre au JDD, la ministre des Solidarités et de la Santé Agnès Buzyn revient sur les grands enjeux du quinquennat en matière de santé et sur les réformes structurelles à mener. Continuité ou nouveau cap ? Décryptage par Angèle Malâtre-Lansac, directrice déléguée à la santé de l’Institut Montaigne. 

Quels sont les trois points à retenir dans les déclarations de la ministre ? 

A noter tout d’abord : le ton ferme de la ministre, qui tranche avec les déclarations plutôt consensuelles généralement formulées lorsqu’on parle de santé. Agnès Buzyn fait preuve, dans cette interview, d’une véritable ambition sur des thèmes pourtant clivants comme la fraude, la tarification des établissements de santé, la vaccination, les différentiels de qualité, la place des hôpitaux ou encore la nécessité de réaliser des économies. 

Trois points me semblent particulièrement intéressants  : 

• la question du "gaspillage" dans notre système de santé est abordée de façon très directe : la ministre déclare que 30 % des dépenses de l’assurance-maladie ne seraient pas pertinentes. Ce chiffre avait été calculé par l’OCDE dans son rapport de janvier 2017 "Lutter contre le gaspillage dans les systèmes de santé" : entre 20 et 30 % des dépenses de santé des pays de l’OCDE relèveraient du gaspillage, et la France ne fait pas exception. Redondance des actes, voire actes inutiles, gâchis médicamenteux, parcours de soins souvent chaotiques notamment pour les maladies chroniques, frais de transport injustifiés, etc. Les maux sont connus et l’on peine pourtant à les endiguer. 
• deuxième sujet central : la prévention, fer de lance des déclarations d’Agnès Buzyn depuis sa nomination. Rappelons qu’en matière de prévention, la France accuse effectivement un retard par rapport aux autres pays de l’OCDE. Le discours très ferme sur le passage de 3 à 11 vaccins obligatoires pour la petite enfance dès janvier 2018 est un signal extrêmement positif, tout comme le passage du prix du paquet de cigarettes à 10 € pour 2020, même si une augmentation plus rapide encore eût été souhaitable.  
• enfin, le discours sur la qualité et la pertinence des soins constitue un message fort. Agnès Buzyn évoque dans cette interview son souhait de moduler la tarification des établissements en fonction d’objectifs de qualité. Aujourd’hui, les professionnels de santé comme les établissements, sont rémunérés au volume : plus vous effectuez d’actes, plus vous êtes payés, quelle que soit la qualité de votre pratique. Inciter les acteurs à la qualité est donc un enjeu fondamental pour une meilleure prise en charge des patients. 

Les mesures proposées sont-elles à la hauteur des défis ? 

Sur trois points, les annonces, quoique porteuses, peuvent paraître en-deçà des enjeux : l’ambulatoire, la remise en cause de l’hôpital dans notre système et la prévention. 

Concernant l’ambulatoire, la ministre a réaffirmé un objectif de 70 % de personnes opérées dans la journée en 2022 (contre 50 % aujourd’hui). Bien que cet objectif soit louable, il reste faible au vu des taux observés dans d’autres pays de l’OCDE. Un exemple : alors que 22 % des interventions pour une ablation des amygdales en France sont pratiquées en ambulatoire, le chiffre s’élève à 84 % pour la Finlande et 75 % pour le Canada. 

On peut également s’interroger sur l’engagement des pouvoirs publics en faveur d’une baisse du recours à l’hôpital. La refonte du parcours de soins ne pourra s’engager sans un investissement massif dans la médecine de ville et le digital. Or, l’hôpital demeure le pilier central de notre système de soins et la médecine de ville son parent pauvre. Malgré les discours, le PLFSS (projet de loi de financement de la Sécurité sociale) présenté par la ministre le 29 septembre, tout comme le grand plan d’investissement annoncé par le Premier ministre le 25 septembre dernier, accordent à l’hôpital une place prépondérante. Tant qu’un investissement massif ne sera pas engagé pour encourager une médecine de ville organisée, numérique, innovante et regroupée, les patients continueront à se tourner vers l’hôpital et le virage ambulatoire n’aura pas lieu. Les 400 millions d’euros promis pour doubler le nombre de maisons de santé sont bien peu comparés aux 3,5 milliards d’euros investis dans l’hôpital dans le grand plan d’investissement.

S’agissant de la prévention, le prochain défi sera celui d’un ciblage des populations : les campagnes généralistes s’avèrent en effet peu efficaces. On sait, par exemple, que la moitié des chômeurs fume, ou que les enfants d’ouvriers sont près de cinq fois plus susceptibles d’être obèses que les enfants de cadres. Mener une politique de prévention à grande échelle n’est pas suffisant si l’on ne prend pas en compte les disparités territoriales et sociales de notre pays.

Comment mesurer la qualité du système de santé ? 

La mesure de la qualité des soins a longtemps été un tabou en France : on a prétendu que tous les Français étaient soignés de la même façon partout sur le territoire. Pourtant, les différentiels de qualité sont bien une réalité. Pour prendre un exemple concret, en France, les prises en charge du cancer du sein diffèrent grandement selon l’endroit où l’on est soigné, comme le démontre un récent atlas de l’IRDES. Ces différences peuvent avoir des conséquences graves pour les patients : selon l’association de patients Le Lien (aide aux victimes d’accidents médicaux), 30 000 décès par an seraient le fait d’erreurs médicales. Or, il n’existe toujours pas en France d’étude claire et accessible à tous les usagers sur la qualité des soins reçus, établissement par établissement, service par service. 

Aujourd’hui, la mesure de la qualité des hôpitaux est réalisée par des hebdomadaires. Notre pays dispose pourtant de bases de données médico-économiques exceptionnelles qui permettraient de mesurer cette qualité. Mais nous accusons un retard important dans leur utilisation par rapport à des pays comme la Suède. La HAS (Haute autorité de santé) pourrait répondre à cette demande en mobilisant les données existantes et en s’appuyant sur le retour des patients afin de mettre en place des indicateurs de qualité pertinents, consultables par l’ensemble de la population. Aujourd’hui, la concurrence entre établissements se fait par les coûts. Elle devrait pourtant se faire par la qualité, afin de garantir la meilleure prise en charge possible pour les patients.