Modicare : l'avenir de la protection sociale indienne ? Trois questions à Christophe Jaffrelot

Le 1er février dernier, le Ministre des Finances indien, Arun Jaitley, a annoncé le lancement de ce qui pourrait être le plus vaste système d’assurance maladie au monde. Ce projet, surnommé “Modicare”, du nom du Premier ministre indien Narendra Modi, vise à offrir une allocation santé à des millions de citoyens défavorisés. A la veille du scrutin qui se tiendra en avril ou mai 2019 en Inde, le “Modicare” cristallise un certain nombre de critiques, et est notamment soupçonné de n’avoir qu’une visée électorale, alors que Narendra Modi est considérablement affaibli par rapport à 2014. Christophe Jaffrelot, directeur de recherche au CERI-Sciences Po/CNRS, professeur invité à King’s College London, nous livre son analyse. 

A quels enjeux est actuellement confronté le système de santé indien ?

La situation sanitaire de l’Inde est préoccupante. D’après le classement du Global Burden of Disease publié par The Lancet, l’Inde se situe au 145ème rang mondial (sur 195 pays) en termes de morbidité, loin derrière tous les autres pays émergents des BRICS. Ce bilan s’explique par une recrudescence de la tuberculose (30 % des gens qui meurent de cette maladie dans le monde sont indiens) et par un taux de mortalité infantile très élevé (surtout parmi les petites filles) situant l’Inde, avec 41 décès pour 1 000 naissances, derrière la moyenne mondiale qui s’élève à 30,5 pour 1 000. 

Tous ces problèmes, à l’origine du plafonnement de l’espérance de vie à 68 ans, sont naturellement liés aux insuffisances du dispositif de santé publique : l’Inde ne consacre que 3,9 % de son Produit intérieur brut (PIB) à ce poste - contre 5,3 % en Chine et 11,1 % en France - soit un pourcentage largement inférieur à la moyenne mondiale. En particulier, l’Inde ne forme pas assez de médecins : 55 000 graduate doctors et 25 000 postgraduate doctors par an, alors que la population augmente de 16 millions de personnes par an. D’après un rapport de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), il y aurait en Inde moins d’un médecin pour 1 680 habitants et un médecin gouvernemental pour 11 528 habitants, alors que le ratio recommandé par l’OMS est de 1 pour 1000. Par ailleurs, les hôpitaux publics indiens sont dans un triste état, une situation à l’origine d’épisodes critiques comme la mort d’une soixantaine d’enfants dans un hôpital de l’Uttar Pradesh en 2017, faute de bouteilles d’oxygène. Ce constat accablant mérite cependant d’être nuancé : la situation est bien meilleure dans le Sud, où des Etats comme le Kérala ont une tradition de welfare state.

En quoi consiste le projet d'assurance maladie, surnommé "Modicare", dévoilé le 1er février dernier par le ministre indien des Finances ? 

Ce projet, annoncé à grand renfort de publicité lors du vote du budget en février dernier, vise à offrir à 100 millions de familles indiennes - soit environ 500 millions de personnes - une enveloppe pouvant aller jusqu'à 6 250 euros par an par famille pour leurs dépenses de santé. Cela permettrait de donner un réel accès aux soins aux foyers les plus pauvres. La classe moyenne, elle, souscrit des assurances privées (c’est le cas de 31 % des Indiens d’après une enquête de Chrome Data Analytics and Media), lorsqu’ils ne bénéficient pas déjà des cotisations de leur employeur, ce qui est seulement valable pour les salariés, soit moins de 10 % de la population active, les autres étant dans le secteur dit "informel", payés à la tâche. 

Avec "Modicare", il s’agit moins de développer un secteur public de la santé que de créer un marché pour le privé : non seulement l’injection de fonds devrait permettre aux citoyens pauvres d’accéder aux hôpitaux privés (dont 30 % de la capacité restent inutilisés), mais cela devrait en outre inciter les entreprises à investir dans un domaine jusqu’à présent tiré par la demande externe, comme en témoignent les exportations massives de médicaments génériques.

Cette réforme soulève un certain nombre d'interrogations, notamment ayant trait au coût qu’elle représente. Sont-elle fondées ? 

Pour le moins, oui ! Le budget de la dernière année fiscale prévoyait déjà d’octroyer jusqu’à 1 250 euros par an à 60 millions de familles. Ce projet est mort-né faute d’argent. "Modicare" connaîtra peut-être un destin plus heureux car l’Inde est entrée en année électorale et que le Premier ministre Modi n’a pas un bilan très flatteur à défendre, notamment sur le front de l’emploi. 

Mais les marges budgétaires se réduisent très vite en raison de la crise du secteur bancaire, grevé par une avalanche de créances douteuses, et la hausse du prix du pétrole, que l’Etat doit compenser en partie en réduisant ses taxes. Le gouvernement a été contraint de réviser (à la baisse) ses objectifs de déficit budgétaire pour 2017-2018, désormais de 3,5 % du PIB ; le taux d’endettement, sans être préoccupant, dépasse les 68 % du PIB.