Prévention santé : comment la France peut rattraper son retard

Santé Action publique

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Prévention santé : comment la France peut rattraper son retard

Auteur

Pierre-François Jan

Directeur au sein du cabinet Pergamon

Auteur

Laure Millet

Experte Associée - Santé

Durant la campagne pour l’élection présidentielle, la quasi-intégralité des candidats a évoqué la nécessité de réorienter le système de santé français vers la prévention. L’Institut Montaigne avait insisté sur deux points majeurs, la santé mentale et le bien-vieillir, dans sa note Santé 2022 : tout un programme. Derrière ce consensus apparent pour bâtir un système de soins préventif, se cache en réalité l’absence de débats sur les réformes concrètes à engager pour changer de paradigme et engager vraiment notre système de soins vers la prévention.

Le retard français en matière de prévention ne se résume pas à la question des moyens

Quel montant l’État réserve à la prévention ? La question paraît simple, elle incarne pourtant le manque de lisibilité dans la politique menée par les pouvoirs publics. Intrication entre prestations curatives et prestations préventives, multiplicité d’acteurs et financeurs hétérogènes, éclatement des responsabilités, la circonscription de ces dépenses est loin d’être une tâche aisée. Ce souci d’évaluation a d’ailleurs construit une opinion particulièrement tenace qui pointe le sous-investissement de la France dans ce domaine. Si l’OCDE et la Commission européenne ont bien évalué à 2 % la part de la prévention dans les dépenses de santé contre 3,1 % en moyenne dans l’UE, ce chiffre est un trompe-l’œil qui tombe dans deux écueils. Premièrement, si la part relative de ces dépenses est inférieure, elle s’inscrit dans un budget français de la santé qui est l’un des plus importants de l’Union. Deuxièmement, la France a la particularité d’inclure les actes de préventions professionnelles dans les catégories de soins curatifs et biens médicaux.

Les dépenses de prévention sont en réalité de deux ordres : les dépenses institutionnelles – celles qui sont utilisées dans le calcul de l’OCDE et qui correspondent par exemple aux cotisations des employeurs relatives aux services de santé au travail ou à celles prises en charge par l’État à travers certains programmes – et les dépenses d’actes qui concernent les actes de prévention des professionnels de santé comme la vaccination ou le dépistage, et qui ne disposent pas d’une méthode permettant de les isoler. Or, si les premières sont évaluées à 6 milliards d’euros par an, les secondes sont estimées à 9,1 milliards d’euros selon le rapport de la Direction de la Recherche des Études et des Statistiques sur les dépenses de santé en 2017. Au total, les 15 milliards d’euros alloués à la prévention correspondent à 0,63 % du PIB de la France, soit un niveau similaire à l’Allemagne, le Royaume-Uni ou les États-Unis.

La question est donc peut-être moins celle des moyens alloués à la prévention, que celle de la manière dont ils sont employés et de l’évaluation de l’efficacité des actions engagées. En effet, la mise en œuvre des programmes de prévention en France, aussi pertinents soient-ils, produisent des résultats plus que contrastés. Le déploiement ou l’adhésion aux différents programmes sont trop faibles pour produire des effets vertueux sur la santé publique. Des campagnes de dépistages à celles de vaccination, le ciblage des populations reste un angle mort. La France souffre d’un déficit large de participation aux programmes mis en place, comme le souligne le dernier rapport de la Cour des comptes sur la politique de prévention en France. En ce qui concerne les cancers, la France montre un taux de dépistage particulièrement bas.

Seulement 22 % des femmes éligibles ont effectué un dépistage du cancer du col de l’utérus contre une moyenne de 50 % dans l’ensemble de l’Union européenne.

Seulement 22 % des femmes éligibles ont effectué un dépistage du cancer du col de l’utérus contre une moyenne de 50 % dans l’ensemble de l’Union européenne. Si les résultats sont meilleurs pour le cancer du sein avec un taux d’adhésion à 53 %, ils restent très éloignés des meilleures performances (Danemark, Finlande et Slovénie sont à 83 %). Les données sur le cancer colorectal indiquent une situation similaire avec un taux de dépistage de 30 %, loin derrière les 50 % du Royaume-Uni.

Un système de santé structurellement construit pour le soin et piloté sans approche globale

Notre système de santé a historiquement été conçu et construit autour du soin et ne dispose pas des outils nécessaires au pilotage efficace des politiques de prévention. En 2016, la loi de modernisation de notre système de santé, dite "loi Santé", s’appuyait sur quatre piliers, dont la prévention. Outre des mesures sur le tabac, l’alcool, la toxicomanie et l’obésité, la loi a tenté de remettre à plat la gouvernance de la prévention par la création de Santé publique France. La stratégie nationale de santé (SNS) de 2017 pour la période 2018-2022 a resserré les actions autour d’une cinquantaine d’objectifs et a mis l’accent sur une approche interministérielle et transversale. Malgré ces efforts, l’articulation des politiques de prévention présente des lacunes.

Depuis l’introduction du Projet de loi de finance de la sécurité sociale (PLFSS) en 1996, les finances sociales font l’objet d’un contrôle du Parlement, sur le modèle de la loi de finances. En calquant la loi de financement de la Sécurité sociale sur la loi de finances, l’objectif du premier ministre était de maîtriser les dépenses et de les faire voter. Parmi les outils de ce PLFSS, l’Objectif national des dépenses d’Assurance maladie (ONDAM) permet de "formaliser un objectif compatible avec les choix essentiels faits par le pays en matière de finances publiques et constitue la référence pour les politiques de régulation sectorielle". Mais il reste peu clair et peu maniable, ce qui lui vaut parfois d’être considéré comme décorrélé des réels besoins de santé. Les sous-objectifs de l’ONDAM sont opaques puisque la loi ne les fixe pas, le suivi des dépenses est donc partiel. Par ailleurs, il s’exécute enveloppe par enveloppe, ce qui nuit d’autant plus au pilotage des politiques de prévention, puisqu’un investissement dans ces politiques est censé permettre d’éviter d’autres dépenses. Enfin, il souffre de sa courte vue qui ne comporte pas de réelle pluriannualité, ce qui ne lui permet pas de servir au débat public et de donner une vision globale.

L’Assurance maladie est aussi par essence tournée vers le malade et moins vers la santé publique des citoyens au sens large. Cela se manifeste à travers une appréciation budgétaire qui intègre mal les notions d’investissements et de long-terme, en témoigne la classification des rapports annuels en "charges" et "produits" mais sans aucune notion "d’investissement". Ceci se traduit par une organisation des soins en France et un mode de rémunération qui font obstacle au déploiement efficace de politiques de prévention, qui nécessite des investissements à court-terme et une évaluation des résultats sur le long-terme.

Par ailleurs, les acteurs de la santé et de la prévention sont relativement dispersés et mal coordonnés. La segmentation des acteurs et l’isolement de l’exercice de la médecine générale influent aussi négativement sur ce déploiement. Pour faciliter le dépistage de pathologies, il est nécessaire d’aller à la rencontre des personnes avant qu’elles développent des formes symptomatiques. Pourtant, les initiatives développées se heurtent souvent à la complexité institutionnelle qui sous-tend leur fonctionnement. La médecine du travail en est un bon exemple. La santé au travail dépend du Ministère du Travail, le Plan national santé travail (PNST) est directement placé sous sa tutelle. Or, Santé publique France dépend du Ministère de la Santé et les ARS sont également supervisées par ce dernier ainsi que le Ministère de l’Environnement. Ce même constat s’applique à la médecine scolaire qui est sous la tutelle du Ministère de l’Éducation nationale. La stratification est d’autant plus présente que le personnel a des relations hiérarchiques différenciées. Ainsi, la médecine scolaire et le service social se référent à l’inspection académique, tandis que les infirmiers répondent au chef d’établissement et les psychologues au recteur.

Si l’articulation des plans nationaux a du mal à se mettre en place, on comprend que leur déclinaison décentralisée est encore plus poussive. Pourtant, il apparaît clairement que les réalités épidémiologiques sont extrêmement différenciées entre les territoires, les prévalences des cancers ou des maladies neuro-cardiovasculaires recensés régionalement montrent des disparités fortes et appellent à une approche départementale, voire infra-départementale, pour cibler au mieux les politiques de prévention. Or les ARS n’arrivent pas à animer efficacement ces politiques.

Si l’articulation des plans nationaux a du mal à se mettre en place, on comprend que leur déclinaison décentralisée est encore plus poussive.

D’abord parce que la région ne s’impose pas comme une échelle réellement pertinente, elle englobe des problématiques différentes et des offres de prévention disparates entre les territoires urbains et ruraux, qu’il s’agisse des médecins, des laboratoires ou des établissements de santé. Par ailleurs, les conventions des professionnels de santé avec l’Assurance maladie privent les ARS de leviers nécessaires à l’application efficace de la prévention.

Trois priorités pour opérer un "choc de prévention" sur notre système de santé

Coordonner les multiples acteurs autours de grands objectifs de prévention

L’adoption d’objectifs clairs et une meilleure coordination globale est un impératif pour mieux cerner les besoins et améliorer les résultats de la prévention. Cette coordination doit s’effectuer par le haut, à travers un travail interministériel regroupant les grands Ministères impliqués sur le sujet, ceux de la Santé, de l’Éducation nationale, du Travail, notamment. Peuvent également être sollicités les Ministères de la Recherche, de la Transition énergétique et plus précisément du Logement, afin d’obtenir une vue d’ensemble.

Ce travail entre portefeuilles pourrait permettre la création d’une instance pour piloter la prévention. Ce meilleur pilotage doit aboutir à une approche populationnelle de la prévention, adossée à un tableau de bord et des indicateurs cohérents.

Changer de paradigme budgétaire pour mieux piloter les politiques de prévention

La gestion budgétaire liée au PLFSS et au fonctionnement de l’Assurance maladie sclérose les politiques de prévention, empêche l’évaluation précise des montants alloués et un pilotage stratégique et efficace. Il est donc important de transformer les outils de gestion budgétaire pour que ceux-ci deviennent des supports aux objectifs de santé publique. Avec l’ONDAM, l’État s’est doté de solides outils de gestion budgétaires qui tiennent particulièrement leur rôle mais c’est un outil comptable de courte vue qui, par définition, ne peut permettre de piloter ou de planifier l’investissement en santé à long-terme. Une première action serait de donner à l’ONDAM un réel cadre pluriannuel. Cette pluriannualité se justifie d’autant plus que les effets positifs et les économies permis par les politiques de prévention s’effectuent à moyen-long terme, et souvent bien au-delà de l’échéance d’un quinquennat.

Plus largement, pour créer ce choc de prévention, la transformation de l’Assurance maladie vers une Assurance "santé" permettrait la mise en œuvre d’une approche globale de la santé. Au-delà des charges et des produits, le rapport annuel de cette nouvelle Assurance santé doit pouvoir intégrer chapitre "investissements" pour affirmer sa pluriannualité et intégrer une réflexion systématique sur le pilotage des dépenses de prévention. L’ONDAM serait remplacé par un ONDAS (Objectif national d’Assurance santé) qui décloisonnerait les sous-objectifs et garantirait la fongibilité des enveloppes. Surtout, l’ONDAS devra être cohérent avec la stratégie nationale de santé définie en début de quinquennat. Il s’agira alors de synchroniser les débats parlementaires sur les objectifs de santé publique avec ceux sur la stratégie budgétaire pour les réaliser.

Faire du numérique en santé un outil central de prévention

La e-santé connaît depuis quelques années une expansion continue qui s’est largement accélérée lors de la période Covid. L’ouverture des données au public et la coordination des services pour assurer un partage d’informations remarquable ont ouvert des portes qui ne doivent pas être refermées. Le numérique, du fait des possibilités d’analyse qu’il offre et de la vitesse de traitement qu’il permet, a tout pour devenir un outil de prévention largement utilisé pour développer des programmes personnalisés (limiter la perte d’autonomie, promouvoir l’activité physique, etc.). Pour y parvenir, il faut également lutter contre la fracture numérique au risque de créer un système de santé à deux vitesses.

La France doit par ailleurs investir dans la recherche algorithmique et en intelligence artificielle pour la santé. En juin 2021, l’OMS a publié son premier rapport sur l’intelligence artificielle appliquée à la santé. Dans celui-ci, l’organisation appelle les gouvernements à prendre des mesures pour limiter les risques et maximiser les opportunités offertes par l’IA dans ce domaine. En l’état, l’intelligence artificielle porte de belles promesses pour le futur de nos systèmes de santé. Sa capacité d'analyse de grandes quantités de données à une vitesse inédite, les possibilités qu’elle ouvre pour l’interprétation d’imagerie ou de supports textuels laisse entrevoir une véritable révolution dans la compréhension des réalités épidémiologiques de certaines maladies ainsi que dans le potentiel de dépistage et donc d’anticipation des risques en santé.

Copyright : FRANCK FIFE / AFP