Soins ambulatoires
et à domicile : 
un virage essentiel

Crise dans les services d’urgences des hôpitaux, accroissement des déserts médicaux, pandémie du Covid-19, grève des médecins libéraux, burn-out des soignants… Depuis plusieurs années, notre système de santé traverse de nombreuses crises qui mettent en lumière une organisation qui ne répond plus aux besoins de santé des Français et participe au mal-être des soignants. 

Notre pays fait également face au vieillissement de sa population et à une explosion des maladies chroniques : les 75 ans et plus représenteront 16 % de la population en 2050 et plus de 20 % d’entre eux cumulent trois pathologies ou traitements chroniques. Ceci bouleverse notre système de santé, initialement pensé autour de l’hôpital et des soins aigus. 

Une transformation de notre système semble impérative afin de redonner sa juste place à l'hôpital, à la médecine de ville et aux acteurs du domicile. Dès lors, comment repenser notre système de santé, en réorganisant l’offre de soins de façon à mobiliser le bon professionnel au bon endroit, au bon moment, tout en répondant au souhait des patients d’être suivi à domicile ? 

Nous formulons six propositions opérationnelles, identifiant chacune les acteurs et la marche à suivre nécessaire, pour construire de nouveaux parcours de soins, plus efficients, plus fluides et plus équilibrés entre la ville, l’hôpital et le domicile. 

Depuis une vingtaine d’années, la France tente de se détacher de l’approche hospitalo-centrée de son système de santé afin d’aborder le virage ambulatoire, c’est-à-dire le passage d’un système de soins où l’hôpital est au coeur de toute prise en charge, à une organisation qui fait des équipes de soins primaires et du domicile les coordinateurs des parcours de santé. 

La crise sanitaire du Covid-19 a rappelé l’importance de l’accentuer et de renforcer en parallèle le virage domiciliaire, qui implique de favoriser le retour à domicile des patients après une hospitalisation et de permettre plus de prises en charge directement au domicile (notamment pour les personnes en situation de perte d’autonomie ou de handicap), avec toute la coordination et le suivi nécessaires entre les différentes équipes de soins. 

Les pratiques ambulatoires ont été initiées en France dès le milieu du 20ème siècle avec l’apparition des premiers hôpitaux de jour : ils consistaient à prendre en charge les patients sur une journée ou une demie-journée, sans passer de nuit à l’hôpital. Ces activités se sont par la suite structurées avec l’émergence d’actes de chirurgie ambulatoire, mais aussi avec le développement de prises en charge en hospitalisation de jour (HDJ) ou à domicile (HAD). 

L’émergence des pratiques ambulatoires a conduit à une diminution du nombre de lits disponibles en hospitalisation conventionnelle : depuis 2003, les établissements de santé français ont réduit le nombre de lits d’hospitalisation à hauteur de 76 000 (soit une baisse de 16 %). Cette baisse s’explique tout particulièrement par la fermeture de 50 000 lits en unités de soins de longue durée (USLD) à destination des personnes âgées. Les pratiques ambulatoires ont ainsi été initialement associées à une source d’économies potentielles pour les hôpitaux, leur permettant de limiter les coûts associés à l’hébergement et au personnel de nuit. 

Le développement de l’ambulatoire passe aussi par un moindre recours à l’hospitalisation conventionnelle au profit d'autres modes de prises en charge par la médecine de ville ou à domicile. 

Les pratiques ambulatoires et à domicile représentent ainsi l’ensemble des dispositifs (organisationnels, techniques, technologiques ou thérapeutiques) qui permettent de limiter le temps passé en établissement de santé. Ces nouveaux parcours de santé mobilisent un nombre d’acteurs important, au-delà de l’hôpital.

L'émergence de nombreuses innovations ces dernières années a contribué à transformer de manière significative les parcours de santé et de proposer des prises en charge moins centrées sur l’hôpital et impliquant directement les acteurs de la ville comme du domicile. Le virage ambulatoire rejoint ainsi progressivement le chemin du virage domiciliaire grâce : 

• aux innovations techniques : M. Dupont entre à l’hôpital pour une opération de la prostate. Il est opéré par un robot chirurgical et ressort le jour même, après vérification qu’il est en bonne santé et ne présente pas de comorbidités. Le robot, en améliorant la précision et la finesse des gestes chirurgicaux, réduit les douleurs post-opératoires. Avant l’opération, M. Dupont a été reçu par un infirmier pour débuter la démarche éducative en lien avec son retour au domicile. L’infirmier de consultation est joignable par téléphone tout au long du parcours de soins pour un accompagnement sécurisé ;

• aux innovations technologiques : Mme Durand est prise en charge à domicile pour son insuffisance cardiaque. Grâce à un dispositif de télésurveillance, elle peut être suivie chez elle par un médecin cardiologue qui interprète à distance les données recueillies (poids par une balance connectée, symptômes d’insuffisance cardiaque, pression artérielle, etc.) une fois par semaine en moyenne, et nécessaires au suivi médical ;

• aux innovations thérapeutiques : M. Martin est suivi pour un cancer du poumon. Suite à un traitement à l’hôpital, un anticancéreux par voie orale lui est prescrit dont le renouvellement peut être réalisé en officine de ville, réduisant ses venues à l’hôpital. Le pharmacien de ville joue un rôle essentiel dans le parcours de santé de M. Martin pour le suivi des effets indésirables du traitement. L’hôpital peut également être amené à initier un suivi à domicile via des outils digitaux.

Malgré le développement de nouvelles modalités de prises en charge, la France peine encore à pleinement amorcer les virages ambulatoire comme domiciliaire. En 2019, la durée moyenne de séjour à l’hôpital (DMS) est de 8,8 jours en France, pour une moyenne au sein des pays de l’OCDE de 7,6 jours (5 jours aux Pays-Bas et 5,6 jours en Suède). Notre pays fait face à plusieurs défis. 

Le manque de coordination entre les acteurs

Les nouveaux parcours de santé impliquent une coordination entre les acteurs de l’hôpital, de la ville et du domicile. En effet, la séparation géographique de ces professionnels de santé complexifie leur travail en commun. De plus, la multiplicité des acteurs intervenant en ville comme au domicile participe à un manque de lisibilité de l’offre de soins libérale pour les acteurs hospitaliers expliquant, en partie, les difficultés que peut rencontrer l’hôpital pour se coordonner avec les services de ville. 

Ainsi, la coordination des professionnels et leur bonne information reposent trop largement sur les patients et leurs aidants, qui doivent souvent naviguer seuls dans le système de santé alors même qu’ils ont déjà assez à faire avec la gestion quotidienne de leur maladie. Le développement d’outils numériques, facilitant la mise en relation des professionnels de santé, et l’émergence d’exercices coordonnés en ville représentent des leviers à pérenniser pour faciliter cette coordination. 

Une formation insuffisamment tournée vers l’ambulatoire

La formation des professionnels de santé (médicaux et paramédicaux) est peu adaptée aux enjeux soulevés par l’ambulatoire et le suivi à domicile : elle reste centrée sur l’hôpital et n’encourage pas à des échanges interprofessionnels réguliers. Au sein de leur formation initiale comme continue, ces derniers ne sont pas suffisamment sensibilisés au travail en équipe avec des professionnels exerçant en dehors de l’hôpital, ni aux spécificités de l’exercice en ville et à domicile. 

Des patients en retrait des nouvelles organisations des parcours

Le patient, pourtant de plus en plus expert de sa maladie, reste encore rarement considéré comme un acteur à part entière de son parcours de santé. En effet, les patients et leur entourage n’ont souvent pas connaissance des différentes options de traitement et des prises en charge existantes. Cette asymétrie d’information empêche la pleine implication du patient dans son parcours de soins et peut conduire notamment à une mauvaise observance de son traitement. 

Les modules d’éducation thérapeutique du patient (ETP) représentent un levier d’autonomisation de celui-ci. Ils permettent d’aider les patients à mieux comprendre et à vivre avec leur maladie chronique en leur donnant les outils de compréhension du traitement et du suivi médical. Néanmoins, ces modules demeurent centrés autour de l’hôpital et peu développés en médecine de ville et au domicile du patient. 

Des modèles de financement et de tarification peu incitatifs

Le modèle de financement et de tarification, encore majoritairement centré sur une tarification à l'acte, démontre d’une vision très curative du système de soins qui incite peu à une coordination entre acteurs et à l’intégration d’une approche préventive par les professionnels de santé. En effet, les actes de prévention et de coordination demeurent peu ou pas financés, entraînant un écart entre les besoins du patient, les actes pratiqués par les professionnels de santé et leur rémunération. Des modalités de financement au parcours impliquant les acteurs de l’hôpital, de la ville et du domicile se développent mais doivent être pérennisées, pour un plein essor des pratiques ambulatoires et domiciliaires. 

D’autres verrous réglementaires représentent également des contraintes supplémentaires pour “sortir” les soins de l’hôpital : certains traitements et modalités de prises en charge doivent ainsi être impérativement délivrés à l’hôpital, obligeant le patient à se déplacer jusqu’à l’hôpital pour obtenir son traitement délivré par la pharmacie hospitalière. Par ailleurs, le financement des innovations en médecine de ville, nécessaires au déploiement du virage ambulatoire, implique la mobilisation de dotations budgétaires, actuellement allouées de manière prioritaire à l’hôpital dans le cadre de leurs missions de recherche. 

Quoi ?

Assurer une meilleure visibilité de l’offre et une meilleure compréhension du rôle de chaque acteur de santé et de l’articulation qui existe entre eux.

Qui ?

Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ; Agences régionales de santé (ARS) ; municipalités ; professionnels de santé libéraux (ville et domicile).

Comment ?

• Pour les professionnels de ville et du domicile : mise en place de mesures d’accompagnement à l’exercice coordonné.
• Pour les patients : mise à disposition d’une cartographie des acteurs médicaux, paramédicaux et sociaux des territoires.

Quoi ?

Permettre une meilleure coordination entre les acteurs de ville et l’hôpital suite à une hospitalisation.

Qui ?

La Haute autorité de santé (HAS) et sociétés savantes : développement des protocoles par pathologie ; les ARS : adaptation de ces protocoles à l’échelle territoriale ; professionnels de santé (hôpital et ville) ; acteurs médico-sociaux.

Comment ?

Construction et diffusion de ces protocoles (uniformisation des prises en charge par pathologie) à l’ensemble des professionnels.

Quoi ?

Adapter la formation initiale et continue aux enjeux du virage ambulatoire.

Qui ?

• Pour la formation initiale : universités, sociétés savantes.
• Pour la formation continue : Agence nationale du Développement Professionnel Continu (ANDPC), sociétés savantes.

Comment ?

• Intégration de nouveaux thèmes de formation : acteurs de la coordination (CPTS, ARS …) ; principes du management ; outils numériques.
• Développement de modules pluriprofessionnels.
• Inscription d’un stage en ambulatoire dans la formation initiale pour l’ensemble des futurs médecins.

Quoi ?

Développer des indicateurs de qualité pour le suivi des pathologies chroniques qui s’appuient sur le retour du patient et une évaluation par l’équipe médicale.

Qui ?

• Au niveau national : HAS, Associations de patients et sociétés savantes médicales.
• Au niveau local : ARS et Caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) ; établissements de santé, professionnels en ville et à domicile.

Comment ?

• Mise en place d’un système d’évaluation et de recueil, géré par le réseau des CPAM pour les structures ambulatoires.
• Outiller les professionnels intervenant à domicile pour le recueil d’informations.

Quoi ?

Penser de nouveaux modèles de financement mixtes, comme un financement au forfait permettant de valoriser la coordination entre les acteurs ou l’utilisation des innovations (thérapeutiques, techniques ou technologiques).

Qui ?

Assurance maladie, réseau des CPAM, ARS ; acteurs privés (en soutien pour le financement de solutions innovantes).

Comment ?

• Pérenniser des modèles de tarification mixtes, entre la tarification à l’acte et le financement au parcours.
• Intégrer ces modèles de financements au sein des systèmes d’information et de facturation des professionnels de santé.

Quoi ?

Faciliter le déploiement de l’ETP en l’ouvrant de manière prioritaire aux acteurs de la ville et aux professionnels de santé libéraux.

Qui ?

Équipe médicale intervenant en ville ou au domicile ; patients ; aidants.

Comment ?

• S’appuyer sur un financement adéquat ciblé vers la ville et le domicile.
• S’appuyer sur les outils numériques comme la téléconsultation ou la télésurveillance.