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Rapport
juin 2016

Réanimer
le système de santé

Santé Action publique
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<p>Réanimer<br /><strong>le système de santé</strong></p>
Auteurs
Angèle Malâtre-Lansac
Angèle Malâtre-Lansac
Déléguée générale de l'Alliance pour la santé mentale

Angèle Malâtre-Lansac était directrice déléguée à la Santé de l’Institut Montaigne jusqu’en septembre 2022. Premier programme sectoriel de l’Institut Montaigne, le programme Santé qu’elle anime a pour objectif de réunir l’ensemble des parties prenantes du secteur de la santé : professionnels, patients, industriels, chercheurs, payeurs, hauts fonctionnaires, prestataires de soins… afin de décrypter, anticiper, comparer et proposer pour faire bouger les lignes de notre système de santé en s'inspirant des meilleurs exemples français et internationaux.

Angèle est lauréate du Harkness Fellowship 2018-2019. Chaque année, le Commonwealth Fund, une fondation américaine basée à New York, accorde des fellowships à de futurs leaders du monde de la santé en provenance de différents pays de l’OCDE pour leur permettre de passer un an aux Etats-Unis et de travailler avec des experts américains du secteur de la santé. Angèle  a ainsi travaillé pendant un an à la Harvard Medical School et à la Rand Corporation à Boston sur l'organisation des soins primaires et notamment leur intégration avec les soins de santé mentale.

Angèle est aujourd'hui la correspondante en France du International Health News Brief du Commonwealth Fund. Elle est également Déléguée générale de l'Alliance pour la santé mentale

Directrice adjointe de l'Institut Montaigne de 2015 à janvier 2017, elle a notamment piloté une réflexion sur le modèle économique de l'Institut et la relation avec ses adhérents. Passionnée par les questions de santé, elle a animé le groupe de travail qui a publié Réanimer le système de santé. Propositions pour 2017. Angèle est co-auteur, aux côtés d'Olivier Duhamel, du livre Les Primaires pour les Nuls (Editions First, 2016). Directrice des études de l'Institut (2011-2015), Angèle a coordonné les divers groupes de travail relatifs à la santé, à la protection sociale et à l'emploi. Elle a également développé les dispositifs de participation citoyenne lancés par l'Institut Montaigne au cours des dernières années en coordonnant notamment la conférence de citoyens sur la santé conduite par l'Institut en 2012-2013.

Angèle est diplômée de Sciences Po Paris et a fait une partie de ses études en Grande-Bretagne (Université de Warwick) et au Mexique (ITAM). Elle a commencé sa carrière dans le secteur public (2006-2010).

Tout savoir sur le groupe de travail qui a produit ce rapport

Claude le Pen, Professeur d’économie de la santé, Université Paris Dauphine, co-président du groupe de travail
Frédéric Van Roekeghem, Directeur exécutif de MSH International, co-président du groupe de travail
Thomas London, Responsable des pôles d’activité Santé et Secteur Public chez McKinsey&Company France, rapporteur général du groupe de travail

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  • Rapport (100 pages)
  • Résumé (2 pages)

    • La  France se situe historiquement dans le peloton de tête des pays les plus performants en matière de santé avec une espérance de vie parmi les plus longues du monde (82,3 ans) et des soins accessibles financièrement pour les patients.
     
    Nous disposons également de vrais atouts dans le domaine de l’innovation médicale et des industries de santé, qui assurent encore aujourd’hui un rayonnement international. Notre système a su par ailleurs promouvoir un modèle basé sur un socle de valeurs solides : solidarité, liberté de choix, mixité entre secteurs public et privé, universalité…
     
    Et pourtant, malgré un surinvestissement qui représente chaque année 11% du PIB, de nombreux risques menacent sa pérennité et sa qualité :

    • un déficit budgétaire persistant ;

    • une qualité des soins hétérogène ;

    • une offre de soins mal adaptée aux besoins ;

    • une érosion de la recherche biomédicale.

    Afin de faire de la santé un des thèmes forts de la campagne pour la présidentielle 2017, l’Institut Montaigne formule cinq axes de propositions pour rehausser notre système de santé au rang des meilleurs systèmes du monde.  

    Comprendre notre système de santé en moins de trois minutes

    Une augmentation insoutenable des dépenses de santé

    Comment en est-on arrivé là ?

    La croissance des dépenses de santé est liée à des facteurs inéluctables : le vieillissement de la population (en 2045 un tiers de la population aura plus de 60 ans), les progrès techniques et l’augmentation des maladies chroniques pèsent chaque année un peu plus sur les comptes de l’Assurance maladie. Elle est également liée à l’absence de réforme structurelle du système et à des faiblesses dans l’organisation des soins (poids trop élevé de l’hôpital, manque de coordination des acteurs, actes redondants etc.).

    Pourquoi est-il nécessaire de mener une réforme structurelle ?

    Avec près de 247,7 milliards d’euros par an, soit 11 % du PIB en 2015, la France est l’un des pays qui consacre la plus grosse part de ses dépenses à la santé. La croissance des dépenses de santé est bien supérieure à celle du PIB : elle mine les fondements de notre système et constitue à terme une menace pour son maintien. 

    5,8 milliards d’euros de déficit de l’Assurance maladie en 2015.

    Les efforts accomplis au cours des dernières années ont par ailleurs surtout consisté en des mesures ponctuelles de "rabot" (comme les déremboursements de certains soins) qui ont permis de contenir la dépense, mais sans véritable réforme structurelle, ce qui rend chaque année plus difficile le bouclage budgétaire

    Une qualité des soins hétérogène et un manque d’information

    Notre système de santé est aujourd’hui confronté à un défi essentiel de qualité et à un déficit d’information sur ce point.

    Pourquoi la qualité des soins est hétérogène ?

    En France, tout le monde ne bénéficie ni de la même qualité ni de la même couverture médicale. Ainsi, notre système de santé est confronté à de fortes disparités. Des disparités géographiques tout d’abord, avec de fortes inégalités de prise en charge entre les zones urbaines et les zones rurales ou péri urbaines, souvent qualifiées de "déserts médicaux". Des disparités sociales d’autre part : on compte ainsi 6,3 ans de différence d’espérance de vie entre un ouvrier et un cadre à 35 ans.  

    L'OMS chiffre par ailleurs entre 30 et 50 000 le nombre de morts dites "évitables" par an en France : près d’un quart des décès avant 75 ans pourraient ainsi être évités chaque année compte tenu des connaissances scientifiques actuelles (soit environ 45 000 décès par an). 

    73.000 décès annuels liés à la consommation de tabac et 49.000 liés à l’alcool.

    Pourquoi la prévention est insuffisante en France ?

    La prévention fait trop souvent l’objet de discours théoriques sans pour autant constituer un axe central de la politique de santé publique. On distingue classiquement la prévention primaire qui agit en amont de la maladie (comme la vaccination par exemple) de la prévention secondaire qui agit à un stade précoce de son évolution et la prévention tertiaire qui agit sur les complications et les risques de récidive.

    2 % des dépenses de santé sont affectés à la prévention.

    Le budget alloué annuellement à la prévention reste très faible : si, dans les pays de l’OCDE, seul 3 % du total des dépenses de santé sont affectés à la prévention, ce taux est encore plus bas en France, puisqu’il se situe autour de 2 % en 2015. La France figure ainsi parmi les mauvais élèves de l’OCDE en la matière, avec un vrai retard dans la réduction des facteurs de risques que sont la consommation de tabac (près d’un quart de la population fumant régulièrement) et celle d’alcool.  

    Pourquoi les données de santé peuvent aujourd’hui être une solution ?

    La qualité du système de santé est peu ou mal mesurée en France et le grand public ne dispose pas d’une information claire et transparente pour s’orienter. Il n’existe pas d’information sur les résultats des établissements de santé ni sur les professionnels. Ce manque d’information est principalement lié au retard dans l’ouverture des données de santé en France qui pourrait permettre de mesurer la qualité et d’aider chacun à être acteur de son parcours de soins. Il n’existe ainsi aucun système d’information permanent sur la qualité et la sécurité des soins. Les données demeurent partielles, parfois contradictoires et difficilement accessibles alors même que la France possède de formidables bases de données de santé qui devraient permettre de connaître les performances des professionnels de santé comme des établissements.

    La révolution du Big data promet également de fortes opportunités d’amélioration de l’offre de soins, et pourrait être davantage mise au service des professionnels de santé en permettant notamment de faire évoluer l’approche sanitaire vers une médecine prédictive et épidémiologique. Ainsi, par exemple, l’exploitation des données anonymisés des patients pourrait permettre d’analyser la tolérance et l’efficacité des traitements, d’individualiser les prises de décision thérapeutiques et de construire une médecine fondée sur des preuves (evidence-based medecine). 

    Entre 500.000 et 800.000 diabétiques qui s'ignorent en France et qui pourraient être dépistés.

    Une offre de soins qui n’a pas su s’adapter aux évolutions des nouvelles pathologies et des besoins des patients

    Comment les besoins des patients ont-ils évolué ?

    Le vieillissement de la population impose de repenser l’organisation des soins, de manière à pouvoir faire face à la transformation des besoins médicaux : en effet, la maladie a changé de nature. Essentiellement liée à des épisodes aigus dont on guérissait ou mourrait rapidement il y a 50 ans, le risque maladie est maintenant très largement lié à des pathologies chroniques avec lesquelles on peut vivre de nombreuses années. L’enjeu est donc de mettre en adéquation l’offre de soins avec les besoins nouveaux créés par cette transition épidémiologique. 

    Pourquoi l’organisation des soins n’est plus adaptée ?

    Aujourd’hui, le suivi des patients atteints de maladies chroniques nécessite l’intervention de plusieurs praticiens : médecins généralistes, spécialistes, médecins hospitaliers, professionnels paramédicaux, etc. Il est nécessaire d’offrir aux patients une prise en charge adaptée, personnalisée et optimale, délivrée par des professionnels travaillant de manière fluide et coordonnée.
    Or, en France, les patients se heurtent à l’organisation fortement cloisonnée de notre système de soins. Faute d’échange d’information suffisants et d’une enveloppe budgétaire commune, les liens entre praticiens et entre médecine de ville et hôpital sont en effet insuffisamment développés.

    39 % des dépenses annuelles de santé vont aujourd’hui vers l’hôpital contre 29 % en moyenne dans l’OCDE.Source

    La médecine de ville est insuffisamment structurée en France et notre système de santé est régulièrement critiqué pour son hospitalocentrisme. Ainsi, l’hôpital est au cœur de la formation des médecins, contrairement aux cabinets de ville, et les établissements de santé représentent encore 39 % de la dépense totale de santé, contre une moyenne de 29 % dans l’OCDE.  Malgré l’importance des moyens qui lui sont alloués, l’hôpital public est en crise: malaise grandissant du personnel hospitalier, problèmes de désorganisation, engorgement des services d’urgence…

    Une offre de soins éclatée et illisible au détriment des patients

    Créer les conditions d’une réforme ambitieuse

    Si l’impératif économique crée un impératif de réforme, il n’est pas suffisant pour établir une véritable envie de réformer partagée.  L’Institut Montaigne appelle les décideurs publics à prendre leurs responsabilités : réunir les conditions pour impulser une réforme structurelle de notre système de santé, donner aux professionnels de santé les moyens de nos ambitions en travaillant à leur appropriation et aux évolutions nécessaires dans le secteur et communiquer clairement sur l’urgence de la conduire afin que tous les citoyens comprennent puis acceptent la nécessité d’agir pour assurer la pérennité d’un système de santé généreux et réputé, basé sur l’universalisme et la solidarité.  

    Cinq axes de réforme afin de donner un nouveau souffle à notre système de santé

    1
    Faire de l’information et de la transparence sur la qualité des soins un levier fondamental de transformation au service des patients et des citoyens
    Détails

    • Grâce à l’ouverture des données de santé, faire des patients des acteurs éclairés sur les facteurs de risque et le choix de leur parcours de soins en mettant à leur disposition des bases de données et d’information sur les pathologies, en créant des services d’orientation dans l’offre de soins et en développant des outils de suivi de leur santé et de gestion de leurs habitudes de vie.

    • ​Mettre en place une véritable politique nationale de prévention primaire en informant davantage le grand public sur les comportements à adopter et en développant une politique incitative.

    • Améliorer la transparence sur les résultats des établissements de santé comme des professionnels afin de stimuler la concurrence par la qualité

    2
    Renforcer la pertinence, la qualité et l’efficience de l’offre de soins autour du patient
    Détails

    • Organiser des parcours de soins intégrés entre ville et hôpital, au service notamment du suivi des maladies chroniques. Ce parcours doit s’appuyer sur le partage des données entre acteurs comme la mise en place d’un coordonnateur du parcours (médecin généraliste, établissement de soin, case manager dédié…).

    • Favoriser la consolidation de la médecine de ville en encourageant les nouvelles pratiques (regroupement des professionnels de santé, meilleure répartition des rôles entre professionnels, partage d’information etc.)

    • Moderniser la formation des professionnels de santé tant au sein de la formation initiale que continue afin de les sensibiliser à l’évolution générale des pratiques notamment en médecine de ville ainsi qu’aux nouvelles opportunités offertes par les NTIC et l’utilisation des données de santé.  

    • Faire évoluer la carte hospitalière pour suivre l’évolution des besoins des patients en favorisant la restructuration des capacités hospitalières, la diffusion des bonnes pratiques, le développement des alternatives à l’hospitalisation et la consolidation des filières de prise en charge à l’échelle territoriale.  

    • Faire évoluer les modalités tarifaires pour valoriser la performance, la qualité et la coordination des acteurs en renforçant la rémunération à la performance plutôt qu’au volume, et en créant des incitations transversales à l’optimisation des parcours.

    3
    Donner une plus grande place à l'innovation en santé
    Détails

    • Faire de la France un leader du numérique en santé en se dotant d'un plan ambitieux autour de trois axes de transformation : l'automatisation des processus ; la communication et le partage de données, notamment entre professionnels ; l'utilisation de la donnée et les approches analytiques.

    • Lever les obstacles notamment administratifs à la diffusion de nouvelles pratiques médicales innovantes et concentrer les moyens sur les pôles d'excellence. 

    • Renforcer la compétitivité de la France en matière d'innovation biomédicale.

    4
    Transformer la gouvernance de la politique de santé, source de nombreux blocages, pour permettre la mise en mouvement du système
    Détails

    • Séparer clairement la définition de la politique de santé, assurée par l’Etat, de la gestion du risque, déléguée à un opérateur unique issu de la fusion de l’Assurance maladie et de ses différents régimes et de certains services du ministère de la Santé. Cet opérateur sera responsable de la régulation  des dépenses sur une base contractuelle, avec une approche décentralisée.

    • Donner davantage d’autonomie aux établissements de santé publics à travers un nouveau statut leur donnant plus de liberté dans leur gestion budgétaire et administrative tout en renforçant leur responsabilité.

    • Améliorer la régulation par la qualité en améliorant la capacité de la Haute autorité de Santé (HAS) à mesurer la qualité, à produire des évaluations médico-économiques et des référentiels de prise en charge  plus directement applicables par les professionnels.  

    5
    Clarifier les places respectives de l’Assurance maladie et des complémentaires santé
    Détails

    • Donner de la lisibilité au système en distinguant ce qui relève de la couverture maladie obligatoire de ce qui relève des complémentaires.

    • Faire des complémentaires santé des acteurs au service de l’innovation, notamment en matière de prévention. 

    Angèle Malâtre-Lansac
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