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Ouvrage
Septembre 2018

Psychiatrie :
l’état d’urgence

Action publique
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Auteurs
Marion Leboyer
Marion Leboyer
Responsable du pôle de Psychiatrie des hôpitaux universitaires Henri Mondor, directrice de la Fondation FondaMental

Le Pr Marion Leboyer est professeur de psychiatrie de l’université Paris Est Créteil, responsable du pôle de Psychiatrie et Addictologie des Hôpitaux Universitaires Henri Mondor et directrice du laboratoire de psychiatrie génétique (équipe 15) Institut Mondor de Recherches Biomédicales (INSERM U955). Depuis 2007, elle dirige la Fondation FondaMental. Elle est également membre représentant la psychiatrie à l’ITMO neurosciences, cognition, neurologie et psychiatrie (AVIESAN).

Après des études de médecine au sein de l’université Paris-Descartes, elle a complété sa formation en recherche au laboratoire de génétique du professeur Ken Kidd à Yale University (New Haven, USA) puis passé sa thèse de neurosciences en 1990 au sein de l’université Pierre et Marie Curie.

Récompensée du Grand Prix Inserm en décembre 2021, elle est l’auteure de plus de 300 articles internationaux et articles de revue, éditrice de 5 livres, 2 brevets, elle a donné plus de 80 communications dans des congrès nationaux et internationaux. Ses travaux les plus récents explorent les voies immuno-inflammatoires impliquées dans les troubles psychiatriques. Elle est l’auteure de Psychiatrie: l’état d’urgence publiée aux éditions Fayard (2018) et de Réinventer notre santé mentale avec la Covid-19 aux éditions Odile Jacob (2021).

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  • Propositions (36 pages)

    • Avec un Français sur cinq touché par une maladie psychique, une mauvaise qualité des soins et un coût très lourd pour l’ensemble de la société, la psychiatrie constitue le trou noir du système de santé français. Depuis 2014, l’Institut Montaigne se mobilise aux côtés de la Fondation FondaMental, fondation de coopération scientifique, pour alerter les pouvoirs publics sur l’urgence d’agir en matière de psychiatrie. Une première étude publiée en octobre 2014, Prévention des maladies psychiatriques, pour en finir avec le retard français, formulait des recommandations pour mieux prévenir et dépister ces maladies.
     
    Quatre ans plus tard, alors que les mentalités semblent bouger dans de nombreux pays, la situation de la psychiatrie française reste inchangée. Pour y remédier, nous avons décidé de mobiliser pendant plus d’un an un groupe de travail composé de professionnels de santé, de géographes, d’économistes, d’épidémiologistes, de juristes, etc. ainsi que de patients et leurs proches. Nous avons complété ce dispositif en menant de nombreuses auditions d’experts comme de personnes directement concernées.
     
    Psychiatrie : l’état d’urgence pose un diagnostic alarmant sur l’état de la psychiatrie française, met en exergue les sources d’espoir en France comme à l’étranger et formule 25 propositions pour moderniser la psychiatrie française, améliorer la qualité de vie et les soins de quelques 12 millions de Français concernés.
     

    Connaissez-vous les maladies psychiques?

    1
    Quelle est la prévalence de l’autisme en France ?
    1 personne sur 60
    1 personne sur 600
    1 personne sur 6000
    Bonne réponseMauvaise réponse
    La prévalence de l’autisme varie suivant les études entre 1/60 et 1/100. Une étude du Center for Disease Control and Prevention qui fait référence estime que la prévalence des TSA (Troubles du Spectre de l'Autisme) aux Etats-Unis chez les enfants de 8 ans était de 1/59 en 2014. Les garçons sont 4 fois plus touchés que les filles.
    2
    Quel est le pourcentage de personnes qui sont touchées par un épisode dépressif au moins une fois au cours de leur vie ?
    5%
    20 %
    40 %
    Bonne réponseMauvaise réponse
    7,5 % des 15-85 ans ont subi un épisode dépressif au cours de l'année (source INPES). Cette prévalence est environ deux fois plus importante chez les femmes que chez les hommes. Rapportée à la vie entière, la prévalence s’élève à 20 % de la population qui ont souffert, souffrent ou souffriront un jour de dépression au cours de leur vie (données Inserm).
    3
    Quel est le premier poste de dépense de l’Assurance maladie ?
    Le cancer
    Les maladies cardio-vasculaires
    Les maladies psychiatriques
    Bonne réponseMauvaise réponse
    Le coût estimé par l’Assurance maladie de la psychiatrie et de la prise de psychotropes pour 2016 est de 23 milliards par an, contre 16 milliards pour les maladies cardiovasculaires et 17,4 milliards pour le cancer.
    4
    Peut-on guérir la schizophrénie ?
    Oui
    Non
    Bonne réponseMauvaise réponse
    15 à 20 % des schizophrénies débutantes évoluent favorablement, jusqu’à la rémission complète des symptômes, lorsqu’elles sont prises en charge rapidement. Des travaux de recherche récents démontrent qu’un diagnostic précoce et une prise en charge adaptée sont associés à une meilleure réponse au traitement, ainsi qu’à des taux accrus de rémission et de réinsertion sociale à long terme. La précocité et la qualité de la prise en charge sont donc des enjeux majeurs.
    5
    Quel est le pourcentage de maladies psychiatriques se manifestant avant l’âge de 25 ans ?
    20 %
    50 %
    70 %
    Bonne réponseMauvaise réponse
    Les maladies mentales affectent une personne sur cinq chaque année et une sur trois si l’on se réfère à la prévalence sur la vie entière (source : FondaMental). Les jeunes sont en première ligne : dans plus de 70 % des cas, les premiers signes apparaissent entre 15 et 25 ans (avant 3 ans pour l’autisme).
    6
    Parmi ces maladies, laquelle n’est pas une maladie psychiatrique ?
    Troubles bipolaires
    Alzheimer
    Troubles alimentaires
    Troubles obsessionnels compulsifs
    Bonne réponseMauvaise réponse
    La maladie d'Alzheimer est une maladie neurodégénérative. Elle est souvent associée à des troubles de l'humeur (anxiété, dépression).
    Quelle est la prévalence de l’autisme en France ?
    1 personne sur 60
    Quel est le pourcentage de personnes qui sont touchées par un épisode dépressif au moins une fois au cours de leur vie ?
    20 %
    Quel est le premier poste de dépense de l’Assurance maladie ?
    Les maladies psychiatriques
    Peut-on guérir la schizophrénie ?
    Oui
    Quel est le pourcentage de maladies psychiatriques se manifestant avant l’âge de 25 ans ?
    70 %
    Parmi ces maladies, laquelle n’est pas une maladie psychiatrique ?
    Alzheimer

    Des maladies qui nous touchent tous

    Les maladies psychiatriques sont des maladies comme les autres : elles peuvent se prévenir et se guérir. Mal connues, souvent stigmatisées, elles touchent pourtant un Français sur cinq : la dépression, les troubles bipolaires, la schizophrénie, les troubles de l'autisme constituent les principales pathologies.
     
    Les témoignages des familles sont multiples. Ils s’accordent tous pour dire que le regard des autres est sans appel. Pour les jeunes patients, le sujet est même un véritable tabou : “Comment je vais parler de ça aux autres étudiants qui sortent du lycée ? Je ne sais pas.”

    Les professionnels de santé ne sont pas épargnés par cette stigmatisation. Ils souffrent de la mauvaise réputation qui entoure cette discipline médicale. La profession de psychiatre figure au rang des professions mal aimées (seulement 2,4 % des professeurs d'université), en témoignent également les choix des étudiants en médecine aux épreuves classantes nationales. Ils placent la psychiatrie parmi les cinq disciplines les moins bien classées par les futurs internes. Pire encore, selon une étude menée auprès d’étudiants en médecine de toutes disciplines, près de 60 % des internes interrogés pensent que les étudiants en psychiatrie ont probablement des antécédents personnels psychiatriques.

    "Les maladies psychiques ne suscitent ni empathie ni bienveillance" Jeanne, bénévole de l’UNAFAM.

    Pour lutter contre les idées reçues, il est essentiel de mieux comprendre ces maladies. Voici quelques définitions clés :

    Qu’est-ce que la dépression ? La dépression est la maladie psychiatrique la plus fréquente : elle affecte 2,5 millions de Français chaque année. Elle touche tous les âges. On considère ainsi que près de 20 % des individus présenteront au moins un épisode dépressif au cours de leur vie. La dépression est une maladie, et non le reflet d’une faiblesse de caractère. Elle peut durer quelques semaines, souvent plusieurs mois, parfois plusieurs années. Elle nécessite une prise en charge médicale et sa guérison n’est pas une affaire de volonté. Dans 15 à 30 % des cas, les stratégies thérapeutiques classiques qui sont proposées restent inefficaces, on parle alors de dépression résistante.
     
    A quoi correspondent les troubles bipolaires ? Les troubles bipolaires concernent entre 1 et 2,5 % de la population (voire 5,5 % selon certaines sources). Ils apparaissent majoritairement entre 15 et 25 ans et se caractérisent par des alternances de phases d’euphorie et de phases dépressives. Des réponses thérapeutiques adaptées existent aujourd’hui en France. Les patients souffrent principalement d’un retard de diagnostic et d’un risque de mortalité précoce. En effet, les personnes avec des troubles bipolaires ont la plupart du temps d’autres pathologies  associées comme l’alcoolisme, le diabète, les troubles cardiovasculaires, la dysthyroïdie, etc.
     
    Qu’est-ce que la schizophrénie ? La schizophrénie touche 1 % de la population soit un peu plus de 600.000 personnes en France. Très stigmatisée, la schizophrénie désigne à tort dans le langage courant le dédoublement de personnalité. En réalité, elle se caractérise par un ensemble de symptômes rarement présents de façon simultanée : les symptômes dits “positifs” (hallucinations ou idées délirantes), les symptômes dits “négatifs” (repli sur soi, manque d’énergie...) et la désorganisation de la pensée et du comportement.
     
    Qu’est-ce que l’autisme ? Il existe de nombreuses formes d’autisme, réunies sous l’appellation de troubles du spectre de l’autisme (TSA). Ils se caractérisent par des troubles de la communication, une altération des interactions sociales et des anomalies comportementales. Les TSA peuvent être associés ou non à un déficit intellectuel. Les TSA apparaissent généralement dès les premières années de la vie et touchent une naissance sur 100 en France avec 700 000 personnes atteintes, selon les prévalences reconnues au niveau international.
     
    Que sont les troubles anxieux et phobiques ? Les troubles anxieux regroupent de nombreuses pathologies très fréquentes puisqu’une personne sur cinq sera touchée au cours de sa vie. On y retrouve notamment les attaques de panique, l’état de stress post traumatique, l’anxiété sociale, les phobies (agoraphobie, phobie sociale…) ou encore les troubles obsessionnels compulsifs (TOC).


    Sans recherche, pas de progrès

    La recherche constitue la meilleure source d’espoir pour les années à venir. Les récentes avancées scientifiques et technologiques ouvrent l’ère de la médecine de précision en psychiatrie qui permettra de mieux comprendre l’origine de ces pathologies, de disposer de traitements pharmacologiques personnalisés aux moindres effets secondaires, ainsi qu’un essor des psychothérapies et des thérapies psychosociales.
     
    Parmi les principales avancées de la dernière décennie, figure la découverte de liens entre des dérèglements du système immunitaire et des troubles psychiatriques majeurs. Ces travaux ont ouvert le champ à l’exploration de nouvelles voies biologiques qui font espérer l’identification de nouveaux marqueurs diagnostiques ainsi que la découverte de stratégies thérapeutiques inédites. Des traitements de plus en plus personnalisés se développent pour plus d’efficacité, en associant à la fois médicaments, thérapies psychosociales (psychoéducation, remédiation cognitive, ou thérapies cognitivo-comportementales, rééducation des habiletés sociales…) et règles d’hygiène de vie.

    Cependant, l’investissement dans la recherche demeure trop faible.

    Part du budget public et caritatif de la recherche médicale et dédiée à la psychiatrie

    Investissement recherche psychiatrie
    Sources : ROAMER Consortium, National funding for mental health research in Finland, France, Spain and the United Kingdom, 2017

    La psychiatrie : le trou noir du système de santé français

    Parcours éclatés, stigmatisation du patient, mauvaise qualité des soins, engagement très faible des industriels ou encore recherche sans orientation stratégique, la situation de la psychiatrie en France est explosive.
     
    Le chemin parcouru en vingt ans par la cancérologie en matière de prévention, de propositions thérapeutiques, d’amélioration de la vie des malades, d’organisation et de financement de la recherche, prouve que des changements majeurs sont possibles. Avec un niveau semblable de mobilisation, la psychiatrie doit, elle aussi, prétendre à de telles évolutions.

    Des maladies mal prises en charge 

    Les maladies psychiatriques sont des pathologies qui surviennent tôt dans l’existence : 75 % des affections psychiatriques débutent avant l’âge de 25 ans et la plupart des troubles sévères apparaissent à l’adolescence.
     
    L’organisation des soins souffre de nombreux défauts :

    • fort recours à l’hospitalisation longue durée dans les prises en charge des patients,
    • manque de coordination entre la ville et l’hôpital,
    • faiblesse de la prévention,
    • Etc.

    Par ailleurs, les patients rencontrent des difficultés d’accès aux soins, notamment du fait des délais d’attente parfois très longs. Pour la psychiatrie il faut compter 67 jours en moyenne (21 en psychiatrie générale et 116 en psychiatrie infanto-juvénile). 
     
    La France compte aujourd’hui plus de psychiatres par habitant que la plupart des pays de l’OCDE (avec 22,8 psychiatres par habitant contre 15,5 en moyenne dans l’OCDE). Pourtant, l’offre de soins est très inégale sur le territoire, ce qui occasionne un déficit de prévention, notamment auprès des jeunes, ainsi que des retards au diagnostic.

    Psychiatrie : une offre de soins très inégale sur le territoire

    psychiatrie une offre de soins très inégale sur le territoire
    Source : DREES, synthèse des effectifs au 1er janvier 2016
     

     


    La qualité des soins est également très hétérogène. A l’inadéquation entre les recommandations internationales de bonnes pratiques et les soins courants, s’ajoute un accès insuffisant à des stratégies thérapeutiques qui ont pourtant prouvé leur efficacité. De même, la fracture entre les soins somatiques et les soins psychiatriques a pour conséquence un défaut de dépistage et de prise en charge des maladies souvent associées, telles que les pathologies cardiovasculaires ou encore le diabète.

    L’espérance de vie des malades est inférieure de 10 à 20 ans en moyenne au reste de la population.

    Cette situation occasionne une perte de chance pour de nombreux malades. En témoigne la mortalité prématurée des personnes touchées par ces maladies, dont l’espérance de vie est inférieure de 10 à 20 ans en moyenne au reste de la population. La France détient également un triste record avec l’un des taux de suicide les plus élevés d’Europe : 14,9 suicides pour 100 000 habitants et 29 suicides par jour. Elle se situe au dixième rang sur 32, après la Finlande, la Belgique et la plupart des pays de l’Est.

    Une mauvaise prise en charge qui entraîne des coûts humains… mais aussi économiques 

    La désorganisation des soins, le poids très lourd de l’hospitalisation longue dans les traitements, les modes de tarification inadaptés entrainent des coûts colossaux pour la société.

    Les maladies psychiatriques : 1er poste de dépenses de l’Assurance maladie

    Les maladies psychiatriques : 1er poste de dépenses de l’Assurance maladie
    Source : Assurance maladie, 2016

     


    En 2016, selon l’Assurance maladie, les dépenses liées aux maladies psychiatriques et à la consommation de psychotropes s’élevaient à 23 milliards d’euros, sur un budget total de 161 milliards d’euros. Elles représentent près de 14 % des dépenses totales et se placent comme le premier poste de dépenses par pathologie, devant les maladies cardio-vasculaires (16 milliards d’euros) et les cancers (17,4 milliards d’euros).
     
    En termes de répartition, les maladies psychiatriques telles que définies par la CNAM, concernent 2,1 millions de bénéficiaires, alors que la catégorie "consommateurs de psychotropes" concerne 5,1 millions de bénéficiaires. On constate ici une forte disparité dans la structure des dépenses : les personnes atteintes de maladie de longue durée sont trois fois moins nombreuses que celles bénéficiant d’un traitement psychotrope (35 % de la population suivie), mais représentent le double en termes de coûts (61 % de la dépense).
     
    Au total, 22 % des dépenses liés aux maladies psychiatriques, soit près de 5,2 M€ d’euros, sont des dépenses d’indemnisation des arrêts de travail et d’invalidité. Les troubles psychiatriques constituent la première cause médicale d’indemnisation de l’arrêt de travail, devant les maladies ostéo-articulaires, les maladies cardiovasculaires et les cancers.

    Nos propositions

    Il est urgent de moderniser la psychiatrie française. Les 25 propositions de l’Institut Montaigne et de la Fondation FondaMental visent à apporter des solutions concrètes pour définir une nouvelle politique de santé mentale.
     
    Proposition 1     : Création d’un opérateur chargé de définir et de mettre en place une vision stratégique et coordonnée de la psychiatrie et de la santé mentale

    1
    Prévention
    Détails

    Proposition 2 : Construire un portail web national d’informations accessibles au plus grand public pour contribuer à informer et à proposer des réponses personnalisées

    Proposition 3 : Mener des campagnes d’information grand public pour faire changer le regard de l’opinion publique et lutter contre la stigmatisation. Trois cibles seront privilégiées : les 15-25 ans, le monde professionnel et les médias

    2
    Détection précoce
    Détails

    Proposition 4 : Mobiliser le dispositif national existant des “maisons des adolescents” pour organiser un repérage et une orientation précoce

    Proposition 5 : Faire des maisons de santé pluridisciplinaires une nouvelle porte d’entrée vers une prise en charge de proximité, globale et non-stigmatisante des troubles psychiatriques

    Proposition 6 : Développer, à l’attention des médecins généralistes, des outils d’aide au repérage précoce

    3
    Soins
    Détails

    Proposition 7 : Proposer un niveau de recours spécialisé, multidisciplinaire et personnalisé

    Proposition 8 : Assurer une prise en charge globale psychiatrique et somatique des patients par la mise en place des réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP)

    Proposition 9 : Multiplier les équipes mobiles pour diminuer le recours à l’hospitalisation

    Proposition 10 : Faciliter l’accès aux soins en déployant et remboursant les thérapies adaptées (psychothérapie, thérapies psychosociales)

    Proposition 11 : Développer et évaluer des dispositifs de e-santé pour donner un accès plus large aux thérapies psychosociales

    Proposition 12 : Mesurer la qualité des soins grâce à l’évaluation faite par les patients

    Proposition 13 : Répondre aux besoins et aux attentes des familles et leur donner une place dans le dispositif de prise en charge

    Proposition 14 : Agir sur le mode de financement pour accélérer la diffusion des pratiques innovantes en psychiatrie     

    4
    Parcours de vie
    Détails

    Proposition 15 : Développer l’accompagnement social et médico-social en repensant les dispositifs existants

    Proposition 16 : Favoriser la création et le déploiement de Case Manager en psychiatrie pour améliorer la coordination des parcours

    5
    Formation des professionnels
    Détails

    Proposition 17 : Allonger la durée de l’internat en psychiatrie à 5 ans et développer les spécialisations

    Proposition 18 : Développer la formation aux psychothérapies

    Proposition 19 : Développer la sur-spécialisation d’infirmiers cliniciens spécialisés

    Proposition 20 : Accompagner et encourager les filières de formation du social et du médico-social spécialisées pour l’accompagnement des personnes en souffrance psychique

    Proposition 21 : Créer des filières de formation pour les case managers en santé mentale

    Proposition 22 : Accompagner le développement de la formation des usagers et des pairs aidants en santé mentale

    6
    La recherche
    Détails

    Proposition 23 : Développer une politique de recherche orientée par programmes et favorisant les partenariats entre recherche publique et privée

    Proposition 24 : Faciliter l’accès à des services et infrastructures d’excellence : cohortes, base de données, biobanques, plateformes technologiques

    Proposition 25 : Créer les conditions et incitations pour attirer des partenaires industriels

    Marion Leboyer
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