Santé : "A chacun selon ses besoins, de chacun selon ses capacités" ?

Pierre-Yves Geoffard, dans une contribution à l’ouvrage collectif Réformer par temps de crise, appelle les pouvoirs publics à rendre efficient et équitable le système d’assurance maladie. Ce double objectif, qui doit s’appuyer sur une régulation tant de la demande que de l’offre de soins, ne saurait être atteint sans un aggiornamento du fonctionnement de notre système de santé.

La santé, un chantier permanent
En 2011, la branche maladie du régime général de la Sécurité sociale accusait un déficit de 8,6 milliards d’euros. Le niveau d’endettement du système de santé français ne cesse de croître : sa pérennité est en jeu. Pourtant, depuis le "plan Barre" de 1976, pas moins de vingt réformes se sont succédé. D’autres viendront probablement s’y ajouter au cours du nouveau quinquennat. Comment mieux les orienter ?

Réguler l’offre et la demande de soins
La loi "Hôpital, Patients, Santé, Territoires" (HPST) de 2009 ainsi que les réformes qui l’ont précédée ont surtout procédé à des modifications de prise en charge. Cela a eu pour effet de faire reposer la régulation du système de santé sur une "responsabilisation" accrue des patients. Continuer dans cette direction semble voué à l’échec, tant en termes d’efficience que d’équité. Le risque encouru est celui d’un alourdissement continu du reste à charge pour le patient, qui pèse proportionnellement davantage sur les revenus les plus modestes. Il faut donc trouver un compromis entre responsabilisation des individus et prise en charge des besoins réels, notamment en couvrant mieux les soins les plus coûteux, souvent indispensables.

A cet effet, il pourrait être mis en place un système d’assurance en deux ou trois parties, composé d’une franchise, d’un ticket modérateur éventuellement, puis d’un plafond de type "bouclier sanitaire". Chaque assuré paierait ainsi les premiers euros de sa dépense de soins, mais serait en contrepartie pris en charge intégralement au-delà d’un certain montant.

La recherche d’efficience et d’équité ne sera fructueuse que si elle combine la régulation de la demande de soins avec une meilleure organisation de l’offre de soins, de la part des médecins comme des hôpitaux. Pour les médecins, le paiement "à l’acte" freine la nécessaire évolution des pratiques médicales vers une organisation plus collective des soins. Quant à l’hôpital, davantage d’autonomie doit lui être concédé, notamment pour lui permettre de définir plus clairement ses missions et de réduire les inégalités d’information entre les patients, dans un souci constant d’amélioration de la qualité des soins.

Contrôler les dépenses
Clef de voûte des réformes nécessaires, il est fondamental de tirer parti des systèmes d’information et d’adapter aux nouvelles technologies la production et la circulation d’informations. Il serait en ce sens bienvenu de créer un dossier médical numérique ainsi que des outils d’aide à la décision clinique. Du côté du patient, chaque citoyen doit pouvoir disposer d’indicateurs lisibles, compréhensibles et fiables sur la qualité des soins reçus.

Pour mieux maîtriser les dépenses, il est nécessaire de mieux les évaluer. Toute réforme devrait ainsi contribuer à la maîtrise de la hausse des dépenses de santé. La Haute Autorité de Santé, à condition qu’elle soit renforcée et réaffirmée, peut jouer un rôle décisif dans cette entreprise. Plutôt que de voter sur le montant d’une enveloppe, comme c’est le cas chaque année avec l’Objectif National de Dépenses d’Assurances Maladie (ONDAM), la Haute Autorité de Santé devrait plutôt voter le montant des seuils de coût-efficacité retenus pour l’admission au remboursement afin de privilégier les soins les plus performants et de permettre au système de s’adapter aux évolutions de la médecine.

Aller plus loin
- Santé : 10 propositions pour demain, Note - Avril 2011

- En savoir plus sur l'ouvrage Réformer par temps de crise