Responsabiliser, rationaliser, économiser : l’équation tendue du PLFSS

Le texte avait d’abord été examiné et ses premières parties adoptées, puis il a été rejeté  dans son intégralité, sans que les députés ne motivent expressément en commission les raisons d’un tel rejet : on peut néanmoins l’attribuer  à un désaccord sur l’esprit général de ce plan de financement. Les bancs de la gauche, notamment, auraient souhaité une hausse de l’ONDAM (Objectif national de dépenses d'assurance maladie) et se montrent  défavorables aux mesures d’économies prévues par le texte.

L’alinéa 3 de l’article 49 de la Constitution est régulièrement utilisé lors du vote des textes budgétaires (bien que son usage ne soit pas réservé à ce type de textes),  afin de ne pas bloquer l’action gouvernementale en l’absence de la majorité absolue dans l’une des chambres. Rappelons que, depuis la réforme constitutionnelle du 23 juillet 2008, hors projets de loi de finances ou de financement de la sécurité sociale, l’article 49.3 ne peut pas être utilisé  pour plus d’un texte par  session parlementaire.  Sans majorité à l’Assemblée nationale, le Gouvernement ne souhaitait pas prendre le risque de voir le texte rejeté et, constatant,  dès la première lecture en séance,  la suppression des deux premiers articles du projet (articles pourtant obligatoires aux LFSS selon les dispositions constitutionnelles et dont l’absence dans le texte final risquerait d’engager l'inconstitutionnalité du texte dans son ensemble), ce qui laissait peu de doute quant à la la possibilité de parvenir à un compromis,  il a déclenché le premier 49.3.

Si l’utilisation du 49.3 n’a donc rien d’étonnant, le recours à cet article de la Constitution empêche néanmoins l’examen du texte article par article dans l'hémicycle de l’Assemblée nationale, et donc interdit les débats. Les seuls débats de fond ont porté sur les premiers articles et sur les articles 17 à 19 (articles consensuels sur la prévention) en séance. Le débat en séance publique existe tout de même, au Sénat. Il y a eu un examen complet du texte tant en commission qu’en séance avec une adoption du texte amendé par les Sénateurs, ce qui rappelle le rôle particulier que ceux-ci jouent dans notre système bicaméral.

Tout d’abord, les Sénateurs ont réintroduit les articles obligatoires supprimés à l’Assemblée nationale tout en y ajoutant une modification d’importance pour l’ONDAM 2023 : ils ont abondé de 200 millions d'euros le sous-objectif relatif aux établissements de santé.

La critique principale et récurrente du Sénat porte sur l’insincérité budgétaire du PLFSS. L’année dernière, et cette année encore, cela a amené une majorité des Sénateurs à supprimer l’article visant à l’approbation du rapport annexé portant sur la trajectoire des objectifs de dépenses et celui de l’ONDAM pour 2024. La rapporteure générale a noté en CMP “que la programmation pluriannuelle, qui prévoit le passage du déficit de 8,8 milliards d'euros en 2023 à 17,5 milliards en 2027, est à la fois insuffisamment ambitieuse et, paradoxalement, optimiste”.

Les points de divergence de l’année dernière sont revenus, inchangés : ainsi des critiques sur le financement des congés maternité par la branche famille, notamment, auquel la majorité sénatoriale s’oppose et qui avait été votée l’année dernière. Cette année, sans pouvoir formellement revenir sur cette mesure, les sénateurs ont voté le transfert de 2 milliards d’euros de recettes de la branche maladie vers la branche famille, en conséquence du transfert de charge équivalent réalisé par la LFSS 2023. On voit les différences de vision de la maternité, tantôt considérée comme une  politique familiale (financée donc par la branche familiale) ou tantôt comme une politique de santé (financée par la branche maladie). L’examen au Sénat a également conduit à adopter un soutien complémentaire de 150 millions d'euros de la CNSA (Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie) aux départements, lequel a été conservé dans le texte adopté définitivement.

Les examens des PLFSS se suivent et se ressemblent : les mêmes grands points d’achoppement reviennent constamment : l’opposition déplore le manque d’ambition du financement, et fustige, surtout au Sénat, une soutenabilité des finances sociales jugée bancale et  l’insincérité du budget. 

Ce n’est pas forcément au PLFSS d’initier les grandes réformes structurelles , il s'attèle davantage à leur financement. Ce domaine peut néanmoins donner lieu à des changements d’ampleur. Le PLFSS a prévu des crédits supplémentaires pour  les professionnels de santé des hôpitaux (qui correspondent aux mesures salariales et indemnitaires annoncées en juin 2023 et aux mesures d'attractivité concernant le travail de nuit, les week-end et la permanence des soins). Le PLFSS met également en place un nouveau système de rémunération du personnel non médical la nuit, avec une majoration du travail de nuit et du travail des dimanches et des jours fériés. L'enveloppe dédiée à la médecine de ville a été abondée  pour permettre la montée en charge de la convention médicale (revalorisation de la consultation...) La majoration des gardes des personnels médicaux de 50 % pour tous les médecins, y compris ceux des secteurs privés lucratifs et non lucratifs, avec un alignement de la rémunération des astreintes dans le secteur public sur le secteur privé, a également été permis à travers ce texte..

La tarification à l’activité, décidée en 2004, avait réuni l'unanimité contre elle. L’idée de départ, qui pouvait à bon droit sembler de bon sens, était de lier les ressources à l’activité, en cassant les rentes de situation et en alignant davantage le mode de financement des établissements de santé à but non lucratif sur celui des établissements de santé à but lucratif.

Si on a pu observer certains effets bénéfiques (notamment une meilleure connaissance des coûts réels de la prise en charge des patients, qui facilite ensuite le pilotage global du système de soins, et une dynamique d’incitation vertueuse), la T2A avait en réalité conduit les hôpitaux, désireux de maintenir leur niveau de recettes et de sécuriser leurs ressources dans le contexte de la concurrence avec les autres établissements, au jeu dangereux de la course à l’activité prise comme moyen plus que comme finalité. Aussi, dès 2017, le gouvernement avait diversifié le système de financement en instaurant de nouveau des dotations indépendantes des variations d’activité.

Le PLFSS de 2023 poursuit cette démarche de diversification en distinguant trois niveaux de financement : les activités "protocolées", financées à l'activité, qui restent  prépondérante, des dotations relatives à des objectifs de santé publique et de sécurité et enfin, des dotations à des missions spécifiques qui ne peuvent dépendre de l'activité réelle.

Concernant les hausses budgétaires de l’Ondam, la question de la sincérité budgétaire est au cœur des débats. Alors que les groupes de gauche souhaitaient une hausse plus importante de l’Ondam, au Sénat, la majorité, critiquant la trajectoire budgétaire et la construction même de l’Ondam comme outil de pilotage , a supprimé l’article visant à l’approbation du rapport annexé et a rejeté l’Ondam pour 2024. Supprimer l’article de l’Ondam, même si cela n'entraîne pas d’effets car l'article sera adopté par ailleurs,  revient formellement à rejeter les dépenses prévues pour l’Assurance maladie, ce qui est un geste politique qui porte à conséquence. La critique “automatique” de la sincérité budgétaire, qui motive ces suppressions depuis deux ans, est difficile à apprécier depuis un regard extérieur mais mériterait d’être examinée.

Concernant les économies, le Gouvernement prévoit plusieurs mesures localisées, avec notamment une lutte accrue contre les fraudes : renforcement des sanctions contre les professionnels de santé fraudeurs, création de deux nouveaux délits, celui d'incitation publique à la fraude sociale (par exemple sur internet ou les réseaux sociaux) et un délit spécifique de facilitation de la fraude sociale (par la mise à disposition de procédés ou d'instruments comme la vente de fausses ordonnances ou de kits de création de "faux salariés") ou sévérité et rigueur accrues dans le contrôle des arrêts-maladie, dans la volonté d’une responsabilisation partagées de personnels médicaux et des patients.
 
Concrètement, 3,5 milliards d'euros d’économie sont prévus dans les dépenses d'Assurance maladie (600 millions d'euros dans les dépenses hospitalières, 1,3 milliard d'euros sur les produits de santé, surtout via des baisses de prix des médicaments), 300 millions sur les soins de ville et les laboratoires d'analyses et 1,25 milliard grâce aux mesures de responsabilisation des professionnels et des patients.

La majorité sénatoriale a en effet voté une taxe dite “taxe lapin” concernant les rendez-vous non honorés. Le Conseil national de l'ordre des médecins a récemment estimé que, chaque semaine, 6 à 10 % des rendez-vous ne sont pas honorés par les patients (la Cnam estime, elle, ce taux à un niveau plus faible mais tout de même significatif, entre 3 et 4 %). Le Sénat souhaitait qu’un patient qui n'honore pas un rendez-vous pris auprès d'un professionnel de santé s'acquitte d’une somme forfaitaire fixée par décret. Le sujet est cependant moins évident qu’il n’en a l’air  : comment maintenir l'équilibre entre accès aux soins et responsabilisation des patients ? S’il a rejeté la proposition sénatoriale,  le Gouvernement s’est dit ouvert à une discussion ultérieure, mais pas dans le cadre du PLFSS.

Le PLFSS s’enrichit d’un volet d’importance de prévention dans la lignée de la LFSS 2023 , avec de nouveaux âges clés (18-25 ans, 45-50 ans, 60-65 ans et 70-75 ans) pour les rendez-vous prévention votés l’année dernière ainsi qu’un  dépistage systématique du cytomégalovirus chez les femmes enceintes (un virus pouvant affecter le développement du foetus), une orientation possible par les médecins scolaires des jeunes vers le dispositif "Mon soutien psy" ou l’expérimentation d'un parcours de prise en charge des dépressions "post-partum" pour les mères.

Enfin, l’article 51 de la LFSS 2018 permet le financement d’expérimentation en santé. C’est notamment à travers ce dernier que le modèle SESAME dévoilé en octobre 2023 par l’Institut Montaigne est financé.  Dans le cadre du PLFSS 2024 sont inscrites dans le droit commun des innovations portées par des expérimentations "de l’article 51" qui ont fait la preuve de leur utilité.

propos recueillis par Hortense Miginiac

copyright : Ludovic MARIN / AFP