Restreindre l’aide médicale d’État aux opérations les plus urgentes

Valérie Pécresse propose de Restreindre l’aide médicale d’État (AME) aux opérations les plus urgentes. La candidate n’a pas chiffré l’économie afférente à cette mesure. 

En 2020, l’AME a coûté 928 M€ mais pourrait s’élever à 1,1 Md€ en 2022 (soit 20 % de plus) en raison de l’évolution de la situation sanitaire. L’AME couvre trois dispositifs :

• l’AME de droit commun : elle garantit la couverture des soins aux personnes étrangères en situation irrégulière résidant en France depuis plus de trois mois ;
• l’AME pour soins urgents : elle est accessible aux étrangers en situation irrégulière qui ne résident pas en France depuis plus de trois mois ininterrompus. Elle s’applique dans les cas où le pronostic vital de la personne est engagé ou s’il existe un risque d’altération grave et durable de l’état de santé. Ce dispositif fait l’objet d’une prise en charge forfaitaire par l’État, fixée à 70 M€ depuis 2020 ;
• l’AME dite « humanitaire et autres dispositifs » : accordée au cas par cas pour les personnes ne résidant pas habituellement sur le territoire français (personnes étrangères en situation régulière ou françaises) par décision individuelle du ministre compétent. Ce dispositif de prise en charge, qui n’a pas le caractère d’un droit pour les personnes soignées, représente chaque année moins d’une centaine d’admissions pour soins hospitaliers. Le dispositif des « soins urgents », dont l’absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l’état de santé, a été mis en place pour les patients étrangers ne pouvant bénéficier de l’AME. Dans ce troisième volet, sont pris en compte les coûts des évacuations sanitaires d’étrangers résidant à Mayotte vers les hôpitaux de la Réunion et l’aide médicale accordée pour les personnes gardées à vue qui se limite à la prise en charge des médicaments. Cette catégorie a coûté environ 1,37 M€ en 2020.

L’AME de droit commun participe des politiques de santé publique. Ce dispositif répond à un double objectif, sanitaire (l’AME garantit un accès aux soins préventifs et curatifs aux personnes concernées) et humanitaire (l’AME permet d’éviter la propagation des affections contagieuses non soignées dans la population).

La suppression de l’AME pose la question de l’égalité dans l’accès aux soins et celle du risque sanitaire de propagation des affections contagieuses.

L’Institut Montaigne estime les économies générées par cette mesure entre 700 M€ à 1 Md€ par an.

Les hypothèses

Hypothèse haute

La seule suppression de l’AME de droit commun générerait une économie nette sur le budget général de l’État de 857 M€ par an (chiffre correspondant à l’aide médicale de droit commun hors soins urgents et aide humanitaire) (1). Pour tenir compte de l’évolution de la situation sanitaire, qui a probablement réduit les dépenses d’AME en 2022, ce coût peut être augmenté de 20 % (voir précédemment) et ainsi s’établir à 1 Md€.

Hypothèse basse

Cette économie apparaît surévaluée car elle ne prend pas en compte le déport de soins d’hospitalisation vers le dispositif de « soins urgents ». Les bénéficiaires de l’AME sont ainsi soignés à l’hôpital pour des pathologies nécessitant une prise en charge pouvant devenir « vitales » telles que l’hépatogastro-entérologie, la pneumologie ou encore les affections cardio-vasculaires 

Il est en effet probable que la suppression de l’AME entraîne ce type d’effet, qui n’impacterait pas immédiatement le budget général de l’État dans la mesure où la dotation de l’État est forfaitaire (70 M€) mais viendrait creuser le déficit de l’assurance maladie, qui assure le remboursement aux établissements de santé des dépenses réalisées à ce titre. 

Des hypothèses fortes ont été prises pour réaliser le présent chiffrage. Considérant que le déport vers les soins urgents serait uniquement constitué de dépenses d’hospitalisation, il pourrait être raisonnablement envisagé un déport vers les soins urgents à hauteur de 50 % des dépenses hospitalières prévisionnelles pour 2020 relevant de l’AME de droit commun. Les dépenses d’hospitalisation représentaient 545 M€ en 2020. L’économie de 857 M€ explicitée ci-dessus serait ainsi minorée de 272,5 M€. L’économie toutes administrations publiques confondues serait alors ramenée à 585 M€. Pour tenir compte de l’évolution de la situation sanitaire, qui a probablement réduit les dépenses d’AME en 2022, ce coût peut être augmenté de 20 % (voir précédemment) et ainsi s’établir à 700 M€.

Toutefois, cette économie ne prend pas en compte les coûts que générerait une propagation des affections contagieuses au sein de la population, qui pourraient se révéler bien plus élevés. 

Historique de la mesure 

Le remplacement de l’aide médicale d’État (AME), avancée par Valérie Pécresse, a déjà été proposée à plusieurs reprises depuis sa création. En 2010, l’Assemblée nationale a adopté un projet de loi visant à imposer des conditions à l’accès à l’AME. Les bénéficiaires devaient alors s’acquitter d’un droit de 30 euros par an et seuls leur conjoint et leurs enfants pouvaient désormais être leurs ayants droit. Cette disposition a été abrogée par la loi de finances rectificative pour 2012. Le 6 juillet 2016, une proposition de loi visant à supprimer l’Aide médicale d’État et à la remplacer par une aide médicale d’urgence a été déposée par Yannick Moreau (député Les Républicains). 

Le dispositif a été partiellement réformé à l’occasion de la loi de finances pour 2020, entrée en vigueur au 1er janvier 2020 pour réguler le recours à l’AME (mise en place d’un accord préalable de la Sécurité sociale pour certains soins programmés non urgents) et lutter contre la fraude. 

La réforme de ce dispositif a également été un point de discussion important lors de l’examen du projet de loi de finances (PLF) pour 2021. Depuis le 1er janvier 2021, certains soins et traitements non urgents ne sont pris en charge qu’au bout d’un délai de 9 mois après l’admission à l’AME pour tout nouveau bénéficiaire ou pour celui qui n’a pas bénéficié de l’AME depuis plus d’un an.

Au cours de la campagne, Marine Le Pen propose une mesure similaire de remplacement de l’AME par une aide d’urgence vitale. Eric Zemmour propose sa suppression complète. 

Benchmark  

Un socle commun de couverture des étrangers en situation irrégulière est constaté dans de nombreux européens. Cette prise en charge couvre la prise en charge des pathologies nécessitant des soins urgents, la prise en charge des femmes enceintes et des mineurs et la prévention des infections. 

Toutefois, selon un rapport de l’IGAS/IGF de 2019 sur l’AME (2), le dispositif français apparaît comme l’un des plus généreux de l’Union européenne tant par sa logique d’ouverture de droits que par la définition d’un panier de soins proches de ceux du droit commun. Le dispositif français y est aussi présenté comme plus transparent en termes de dépense publique.

Mise en œuvre

Par application du principe général d’égalité, le Conseil d’État a jugé que les étrangers ne pouvaient du seul fait de leur nationalité être écartés du bénéfice d’une prestation sociale d’assistance (3). Le Conseil constitutionnel a consacré cette jurisprudence au niveau constitutionnel (4). Si les étrangers jouissent du droit à la protection sociale, ils doivent établir résider de manière stable et régulière sur le territoire français (5) (6). 

Toutefois, un socle minimum en matière d’accès aux soins pour les personnes en situation irrégulière est garanti par divers textes. L’alinéa 11 du Préambule de la Constitution de 1946 définit le principe d’un droit à la protection de la santé. Divers engagements internationaux et européens (7) affirment un socle minimal de règles à respecter dans le domaine de la santé en particulier notamment s’agissant de situations d’urgence et de populations vulnérables (mineurs, femmes enceintes).

Le Conseil constitutionnel en a fait une application relativement restrictive de ce socle minimum en matière d’accès aux soins pour les personnes en situation irrégulière considérant qu’il s’agissait d’une protection minimale (8). 

Il apparaît donc que le législateur peut prendre des dispositions spécifiques à l’égard des étrangers en situation irrégulière en régulant le parcours de soins (autorisation préalable avant une opération) et en limitant le panier de soins ouvert aux étrangers en situation irrégulière. 

(1) Rapport fait au nom de la commission des finances sur le projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, de règlement du budget et d’approbation des comptes de l’année 2020, 7 juillet 2021, l20-743-2281.pdf (senat.fr).

(2) IGAS/IGF, octobre 2019, L’aide médicale d’État : diagnostic et proposition.

(3) CE, 30 juin 1989, Ville de Paris et bureau d’aide sociale de Paris c. Lévy.

(4) CC, 22 janvier 1990, n° 89-269 DC.

(5) CC, 13 août 1993, n° 83-325 DC (considérant 3).

(6) Le Conseil d’État en 2015 (décision n° 375887) a réaffirmé ce principe et ainsi estimé que la condition de résidence régulière en France depuis au moins 5 ans imposée aux étrangers pour bénéficier du RSA ne constituait pas une discrimination illégale au regard des stipulations combinées des articles 14 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales et 1er de son premier protocole additionnel.

(7) Exemples : Convention des Nations-Unies sur les droits économiques, sociaux et culturels, Convention des Nations-unies relative aux droits de l’enfant, Convention européenne des droits de l’homme (article 2).

(8) Le Conseil constitutionnel a jugé constitutionnelles (i) la mise en place d’un mécanisme de vérification ex ante assurant que les bénéficiaires remplissent les conditions d’éligibilité à l’AME pour un champ limité de soins et (ii) un dispositif financier de paiement d’un droit d’entrée de 30€ dont sont exclus les soins urgents (CC, 28 décembre 2010).